超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜术后患者氧化应激及免疫功能影响

吕 海 陈丽荣 吴晓丽

山东省济南市中西医结合医院(271100)

妇科腹腔镜手术较传统开腹手术在术后恢复上具有较大优势，但术后疼痛仍是待解决问题。术后静脉自控镇痛效果确切，但伴有较高不良反应，其中呼吸抑制、过度镇静等可导致不良事件发生[1]。外周神经阻滞在临床得到较多应用，特别是在超声引导辅助下应用范围得到扩大[2]。腹横肌平面阻滞在腹部手术中有较多应用，可在维持镇痛效果前提下减少阿片类药物剂量[3]。腰方肌阻滞是局部神经阻滞，可达T6-L1阻滞范围[4]，目前在妇科腹腔镜中应用已有研究报道，但对患者免疫功能及氧化应激的影响研究较少。本研究以腹横肌平面阻滞为对照，分析腰方肌阻滞对妇科腹腔镜患者术后免疫及氧化应激的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年3月-2019年5月收治的妇科腹腔镜手术患者70例。纳入标准：ASA Ⅰ-Ⅱ级；择期行妇科腹腔镜手术。排除标准：体质量指数(BMI)>40kg/m2；穿刺部位感染；神经支配区域感觉功能异常；合并药物滥用史；合并药物过敏；凝血功能异常；神经阻滞失败。将患者随机分为两组。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方案

两组患者术前均禁饮4 h，禁食8 h，入手术室后常规监测生命体征，面罩吸氧，建立上肢静脉通道，经静脉给予40 mg瑞昔布钠。实施全身麻醉诱导，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼6 μg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，诱导3～4 min后实施气管插管。术中采用顺阿曲库铵0.3～0.5 mg/kg/h、丙泊酚4～5 mg/kg/h、七氟烷1%～2%、瑞芬太尼0.2～0.5 μg/kg/min麻醉维持，将脑电双频指数维持在50～60。手术结束后两组患者均采用静脉自控镇痛泵镇痛，VAS评分维持在<3分。镇痛泵配方为0.1%吗啡50 ml，锁定时间5 min，患者自控镇痛剂量1 ml，无背景剂量。①腰方肌组：行超声引导下双侧腰方肌阻滞，仰卧位，超声探头在髂嵴至肋下缘区域的腋前后线区间内滑动，探寻腰方肌与腹横肌接续部位，随后探头往背侧滑动，定位腰方肌后缘。消毒穿刺部位，超声引导下确认穿刺针处于腰方肌背阔肌筋膜间，回抽确认后，按0.4 ml/kg剂量注入罗哌卡因(0.25%)，用药剂量<30 ml，对侧同样步骤实施腰方肌阻滞。②腹横肌组：行腹横肌平面阻滞，取仰卧位，在腋中线位置放置探头，于腹壁前内侧距离探头2 cm处向后侧进针至腹横肌平面，确认进针效果后按0.4 ml/kg剂量注入罗哌卡因(0.25%)用药，超声探查显示药液渗透扩散后，对侧同样步骤实施腹横肌平面阻滞。

1.3 观察指标

①术中：手术时间、麻醉时间、神经阻滞时间、出血量等指标；②吗啡：术后6 h、12 h、24 h和48 h时吗啡累计用量；③氧化应激指标：术后6 h、12 h、24 h和48 h时检测患者血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、单胺氧化酶A(MAOA)、超氧化物歧化酶(SOD)变化情况；④免疫功能：术后6 h、12 h、24 h和48 h时检测患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫指标；⑤不良反应：观察麻醉期间药物相关不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

腰方肌组35例，年龄(32.1±9.4)岁(21～62岁)，BMI(23.7±3.0)kg/m2；全子宫切除术10例，子宫肌瘤切除术8例，附件手术9例，盆腔炎性黏连分解术5例，其他3例。腹横肌组35例，年龄(31.9±9.6)岁(23～61岁)，BMI(23.8±3.2)kg/m2；全子宫切除术11例，子宫肌瘤切除术6例，附件手术11例，盆腔炎性黏连分解术3例，其他4例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组术中指标比较

两组手术时间、麻醉时间、神经阻滞时间、出血量等比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.3 两组术后吗啡累计用量比较

术后6 h、12 h、24 h、48 h时，腰方肌组吗啡累计用量均低于腹横肌组(P<0.05)。见表2。

表1 两组术中指标比较

表2 两组术后不同时间吗啡累计用量比较[mg,M(Q)]

2.4 两组术后氧化应激指标比较

术后6h、12h及24h时，腰方肌组MAOA水平均低于腹横肌组， SOD、GSH-Px水平高于腹横肌组(P<0.05)。术后48 h时两组氧化应激指标比较均无差异(P>0.05)。见表3。

2.5 两组术后免疫功能指标比较

腰方肌组术后12h、24h时， CD4+及CD3+均高于腹横肌组，术后12h时CD4+/CD8+高于腹横肌组(P<0.05)。其余时点两组免疫功能指标无差异(P>0.05)。见表4。

2.6 两组不良反应比较

两组患者均无呼吸抑制、皮肤瘙痒、消化道症状及过度镇静等相关不良反应发生。

表3 两组术后不同时点氧化应激指标比较

表4 两组术后不同时点免疫功能比较

3 讨论

腹腔镜手术有效减轻了手术创伤及疼痛，但术后剧烈疼痛仍不容忽视。临床常用的静脉自控镇痛及硬膜外自控镇痛均有一定缺点。如硬膜外自控镇痛伴有较高尿潴留发生率，且可导致术后下床活动时间延长；而静脉自控镇痛较大的阿片类麻醉药用量也伴有较高不良反应发生率，影响术后康复[5]。腹壁腹膜、腹部皮肤及肌肉所分布的感觉神经主要由T6-L1神经前支支配，以上神经经腹横肌与腹内斜肌间筋膜平面发散分布。基于该解剖学特点，躯干区域外周神经阻滞镇痛有着良好的镇痛效果[6]。有研究显示，躯干区域外周神经阻滞镇痛不良反应少，术后康复快[7]。腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞是腹部区域主要的神经阻滞方式。传统的操作方式主要结合手感和体表定位实施，对麻醉技术要求较高且成功率低[8]。传统的腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞都伴有较高的腹内脏器损伤及穿破腹壁伤发生率[9]。近年来超声技术的应用有效解决了这个问题，超声引导下实施外周神经阻滞成功率高，不良事件发生率低，适合腹部手术的术后镇痛[10]。

腰方肌阻滞中前路腰方肌阻滞适用于下肢手术，后路和侧路腰方肌阻滞适用于腹部手术[11]。而侧路腰方肌阻滞的注射部位及镇痛作用与腹横肌平面阻滞相似，因此本研究对后路腰方肌阻滞的应用效果进行观察。结果显示，手术时间、麻醉时间、神经阻滞时间、出血量等两组均无差异，但术后6 h、12 h、24 h、48 h时腰方肌组吗啡累计用量均低于腹横肌组，表明腰方肌阻滞术后镇痛作用优于腹横肌平面阻滞。有研究证实，腰方肌阻滞单次注射20 ml罗哌卡因镇痛效果可维持24 h左右，阻滞范围也优于腹直肌鞘阻滞剂腹横肌平面阻滞[12]。本次研究结果也支持该结论。此外，局麻药物经胸腰筋膜扩散到胸椎旁也可能是阻滞范围更广及镇痛时间持久的重要原因。需要指出的是，虽然本次研究中两组神经阻滞时间无明显差异，但在实际操作中发现后路腰方肌阻滞的超声图像较清晰，注射部位也更表浅，有利于操作。

手术创伤及疼痛可导致患者氧化应激程度应激性加剧。研究显示，血清MAOA、SOD和GSH-Px等细胞因子水平在妇科腹腔镜术后异常表达[13]。MAOA表达水平增高可导致五羟色胺水平增高，抵抗麻醉镇痛作用[14]。此外，MAOA水平增高对患者激素活动及情绪也有较大负面影响[15]。SOD是抗氧化能力的体现，外伤刺激可导致其表达水平增高。GSH-Px是分解酶，对毒性过氧化物有分解作用，进而保护细胞膜[16]。本研究结果显示，术后6h、12h、24h时腰方肌组MAOA水平均低于腹横肌组，而SOD和GSH-Px水平高于腹横肌组。表明腰方肌阻滞在术后早期对患者氧化应激损伤的保护作用优于腹横肌平面阻滞，这可能与腰方肌阻滞的镇痛效果较好有关。

麻醉及疼痛状态均对机体免疫系统有抑制作用，影响术后康复[17]。T淋巴细胞是免疫系统重要组成，其中CD4+是T细胞表面标志，有助于效应T细胞和辅助T细胞发挥作用，而CD3+是细胞免疫的基础。T淋巴细胞水平异常表达是机体免疫功能紊乱的主要机制[18]。本研究显示，腰方肌组术后12h、24h时CD4+及CD3+均高于腹横肌组，术后12h时CD4+/CD8+高于腹横肌组。提示在术后12h、24h时腰方肌组患者免疫功能优于对照组，表明腰方肌阻滞可保护术后早期患者免疫功能。这主要与以下两个原因有关：一是腰方肌阻滞镇痛效果优于腹横肌平面阻滞；二是腰方肌阻滞吗啡累计用量较少，有效改善了对免疫系统的抑制作用。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞镇痛效果更佳，有利于妇科腹腔镜手术患者术后氧化应及免疫功能的改善。