两种修复方法治疗腓骨肌腱滑脱症的临床对照研究

许智，奉国成，朱敏

(解放军联勤保障部队第九二〇医院全军创伤骨科研究所，云南 昆明 650032)

腓骨肌腱滑脱症是一种临床少见的疾病，在踝关节损伤患者中占0.3%～0.5%[1]，主要以手术治疗为主，手术方式多以修复或者重建腓骨肌上支持带(superior peroneal retinaculum，SPR)为主。文献报道修复SPR取得了较好的临床效果[2-4]。本文介绍两种修复SPR的术式，通过比较两种术式在术后功能评分、手术时间、术中出血、手术费用方面的差异，评价两种手术方式的优缺点。本院自2016年10月至2018年8月对26例腓骨肌腱滑脱症患者行手术治疗，其中12例采用腓骨钻孔缝合修复腓骨肌上支持带，14例采用带线锚钉修复腓骨肌上支持带，均获得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例为2016年10月至2018年8月，由同一名医生进行手术治疗的腓骨肌腱滑脱症患者。纳入标准：a)单纯腓骨肌腱滑脱；b)初次手术治疗。排除标准：a)开放性损伤；b)多发创伤；c)合并其他踝关节损伤；d)既往有踝部损伤。符合纳入标准的26例患者按照Eckert及Ogden分型[5-6]，Ⅱ型6例，Ⅲ型20例；受伤原因：运动损伤19例，扭伤7例。依据不同的修复固定方式将26例患者随机分为两组，14例行带线锚钉缝合修复SPR(锚钉固定组)，12例行腓骨钻孔缝合修复SPR(腓骨钻孔组)。两组患者性别、年龄、手术侧别、受伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者一般术前资料比较

1.2 手术方法 所有患者手术均由同一医生完成，均采用全身麻醉，平卧位，患侧大腿根部上气囊止血带。于腓骨后方作长4～7 cm纵行切口，注意保护腓肠神经，充分显露出SPR。探查SPR损伤情况，所有患者SPR均不同程度撕裂或者断裂，均为韧带自腓骨后方附着点翻起，急性患者可见SPR自腓骨端撕裂，Eckert Ⅲ型损伤患者可见腓骨骨块撕裂样损伤。探查发现11例患者出现腓骨肌下肌腹增生，导致外踝窝狭窄，切除部分增生肌肉组织，检查腓骨肌腱在外踝窝内包容良好。将SPR自腓骨后方向下剥离0.5～1.0 cm。采用腓骨钻孔缝合修复患者，将剥离的腓骨后方用骨刀划出若干条宽约1 mm骨槽，便于SPR附着，用直径1.5 mm克氏针于腓骨SPR附着处自后向前钻3～4孔，使用抗菌微乔线将SPR缝合固定于腓骨脊。采用带线锚钉缝合修复患者，将剥离的腓骨后方用骨刀划出若干条宽约1 mm骨槽，便于SPR附着，于腓骨脊SPR附着处植入2～3枚5 mm带线锚钉，加固缝合SPR于腓骨脊上。修复完毕后背伸内翻活动踝关节，腓骨肌腱未见明显脱位。清点器械无误后，反复冲洗伤口后缝合。

1.3 术后处理 所有患者术后均行踝关节中立位石膏外固定3周。手术切口常规换药，预防性使用抗生素1 d。术后14 d根据伤口情况拆除伤口缝线。3周后拆除石膏逐步活动，10周后逐渐负重活动。

1.4 评价指标 采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[7]及美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分标准[8]，评估术前及术后至少9个月临床随访结果，记录每例患者手术时间、术中出血、住院费用数据。

2 结 果

所有患者手术在30～70 min内完成，手术切口均Ⅰ期愈合。患者均得到门诊随访，随访时均填写了VAS及AOFAS评分表，随访时间9～12个月，平均(10.23±1.18)个月。下地活动时间为术后3～5周，平均(3.92±0.69)周。26例患者均未出现腓骨肌腱再滑脱。两组患者术前、术后3个月、6个月、9个月VAS评分、AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2～3)；两组患者术中出血、手术时间、手术费用比较，差异具有统计学意义(P<0.01，见表4)。

表2 两组患者VAS评分比较分)

表3 两组患者AOFAS评分比较分)

表4 两组相关手术数据比较

典型病例：a)17岁男性患者，主因足球运动致右踝疼痛3个月入院，入院时右外踝疼痛明显，可见明显腓骨肌腱滑脱及弹响，诊断为右侧腓骨肌腱滑脱症(Eckert分型：Ⅲ型)。入院后第3天行右侧腓骨钻孔缝合修复SPR，术后未再出现腓骨肌腱滑脱及踝关节弹响，手术前后影像学资料见图1～2。b)19岁男性患者，军人，主因训练致左踝疼痛1个月入院，入院时左外踝疼痛明显，可见明显腓骨肌腱滑脱及弹响，诊断为左侧腓骨肌腱滑脱症(Eckert分型：Ⅲ型)。入院后2 d行左侧带线锚钉固定缝合修复SPR，术后未再出现腓骨肌腱滑脱及弹响，手术前后影像学资料见图3～4。

图1 术前MRI示右侧SPR损伤 图2 术后次日X线片示右踝未见明显异常

图3 术前MRI示左侧SPR损伤 图4 术后次日复查X线片示锚钉位置良好

3 讨 论

腓骨肌上支持带是外踝后方与跟骨外侧面相连的一组筋膜结构，是限制腓骨肌腱位于腓骨窝内的主要约束[9]。SPR损伤、腓骨窝结构异常及外伤可导致腓骨肌腱脱位[10-12]。临床诊查中，患者常以外踝处弹响、疼痛、不稳就诊，查体时可见腓骨肌腱自后向前滑脱至皮下，同时伴有清脆弹响声。急性损伤患者容易误诊为踝关节扭伤而漏诊，MRI检查和超声检查有助于本病的诊断[13]。本研究中13例患者除出现上述体征外，外踝均可见明显的胼胝，这是由于踝关节活动时腓骨肌腱滑脱导致局部皮肤增高，反复与周围物体摩擦所致。本研究认为外踝胼胝有助于本病的诊断，国内外文献未见相关报道，其相关性有待于进一步研究。

腓骨肌腱滑脱症手术治疗包括修复SPR、组织转移、骨块手术和腓骨窝加深术，主要以修复SPR和腓骨窝加深术为主[14]。目前对于哪种方法最佳、修复SPR时是否需要加深腓骨沟没有统一的意见[11]。Cho等[15]比较了直接修复SPR和腓骨窝加深的效果，发现前者的修复效果与后者相同。本研究认为腓骨窝是否需要加深需根据术中探查腓骨窝是否存在结构异常决定，本研究中所有患者均为初次手术，未合并其他踝关节损伤，术中探查也未发现腓骨窝明显结构异常，所以我们均未行腓骨窝加深术，而行SPR修复术。

本研究选择修复SPR的方式时，首先选择可直接修复SPR治疗腓骨肌腱滑脱的患者，再依据患者的意愿、术者的意见进行选择。带线锚钉手术费用相对较高、术后残留金属于体内，某些患者不能接受体内留存金属异物或者经济困难时，选择腓骨钻孔缝合修复SPR。对于存在外踝窝结构异常或者其他损伤的患者，可能需要其他手术方式治疗，则未纳入本研究中。

两种修复SPR方式术中均需探查SPR损伤情况。在急性损伤患者中，SPR容易剥离，而在陈旧性SPR损伤患者中，由于SPR黏连严重、与周围组织界限不清，剥离SPR有时较为困难，可从腓骨尖向后方寻找。此外，术中也需要常规探查腓骨后窝是否存在结构异常、腓骨肌肌腹是否下移增生。SPR附着处骨质需要清理干净，清理出新鲜出血骨面，以利于韧带附着生长。克氏针钻孔时需注意由于腓骨脊后侧较狭窄，容易造成骨劈裂。而锚钉植入时需注意在腓骨后方从后向前植入，以便使SPR固定于腓骨后方。

本研究结果显示，两组患者术后的VAS评分及AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种手术方式在对腓骨肌腱滑脱症患者的治疗结果上无明显差异，均能达到良好的效果。锚钉固定组在手术时间、术中出血方面明显优于腓骨钻孔组，腓骨钻孔组在手术费用方面明显优于锚钉固定组。造成以上差异的原因主要是由于腓骨钻孔缝合修复，需要克氏针钻孔、穿线缝合，手术过程相对复杂，增加了手术时间及出血量。带线锚钉缝合修复手术步骤简单，但手术费用明显高于腓骨钻孔。

综上所述，腓骨肌上支持带损伤是造成腓骨肌腱滑脱的主要原因，修复腓骨肌上支持带对治疗腓骨肌腱滑脱症具有良好效果。腓骨钻孔缝合修复和带线锚钉缝合修复治疗腓骨肌腱滑脱症均具有良好效果，两者手术疗效相同。带线锚钉缝合修复在手术时间及术中出血量方面具有明显优势，腓骨钻孔缝合修复在手术费用方面具有明显优势。