Ponseti法治疗马蹄内翻足后复发原因的多因素分析

胡巍，柯宝毅，吴显培，唐建东，肖念苏，唐专科

(桂林市人民医院脊柱骨病外科，广西 桂林 541002)

先天性马蹄内翻足是儿童常见的畸形性疾病，其病理改变包括高弓足、跟骨内旋、前足内收、距骨马蹄等主要畸形[1]。Sangiorgio[2]报道，外科手术治疗可导致患儿成年后患侧踝关节僵硬、疼痛等后遗症，因此目前对初治的马蹄内翻足患儿的首选治疗方法为Ponseti法[3]。婴儿出生后的前3个月是矫正马蹄内翻足的黄金时期，通过手法及石膏固定可以达到安全、高效的治疗效果，且治疗费用低廉。但是治疗后复发仍是较为常见的问题，有报道Ponseti法治疗马蹄足后复发率为7.59%～52%[2，4-5]。引起复发的原因目前仍存在争议。因此，本研究回顾性分析我科自2008—2013年治疗的148例马蹄内翻足患儿，旨在寻找引起其复发的主要因素。

1 资料与方法

1.1 患者资料 纳入标准：a)经Ponseti法治疗的马蹄足患者，随访时间至少5年；b)均为初次治疗的患者。排除标准：a)非先天性的马蹄足，如脊柱裂、脊髓栓系、脑瘫后遗症等引起的马蹄足；b)之前经过手术治疗或非Ponseti法治疗的马蹄足。

共148例(164足)纳入研究，其中左足64例，右足58例，双足26例；男75例，女73例。初治年龄(2.50±2.15)个月，初次Pinari评分(4.98±1.33)分，平均使用石膏矫正次数(5.71±2.28)次。患儿出生时母亲平均年龄(25.81±2.38)岁，患儿平均行走年龄(14.83±1.18)个月。49例(33.1%)对支具使用依从性差。113例(76.4%)行跟腱切断术。

1.2 石膏技术 本组患者采用Ponseti法结合每周更换石膏方法治疗马蹄内翻足。石膏处理应遵循以下原则：第一步，高弓的矫正，它与后足内翻相关。它是第一跖骨过度屈曲的结果，导致相对于后足而言前足外翻。而不熟悉该解剖结构的医生通常误解为矫正马蹄足必须将前足外翻，这就更增加了足弓，导致了医源性畸形的出现。矫正足弓的第一步必须是将第一跖骨内翻，将其排列成与后足相对合理的位置。首次石膏的目的为将前足内翻以恢复足弓正常弧度。此步骤为Ponseti法矫形的关键，只有当前足排列达到正常后，方可行后续的石膏以矫正中足内翻内偏及后跟挛缩畸形。第二步，同时矫正后足内翻和内偏。这是因为足的关节有严格的相互依赖关系，不能分别矫正。Ponseti法纠正畸形后，采用过膝长腿石膏将踝关节固定于最大外展位，每周更换石膏，逐步矫正至踝关节外展70°方可去除石膏。此时观察跟腱情况，如跟腱挛缩踝换关节背伸小于10°，则经皮跟腱切断术，术后使用长腿石膏固定4周。

1.3 使用支具依从性的判断方法 Ponseti法完成矫形治疗后的当天，小儿患者即开始每天佩戴支具，日夜全天配戴3个月，每天时间至少23 h(每天仅洗澡时去除支具1 h)。3个月后改用夜间支具，每天在睡觉时使用(每天约14～16 h)直至4岁。如未达到以上要求，则判定为使用石膏依从性差。

1.4 复发判定标准 婴儿期的复发判定标准：脚不能外偏和/或不能背屈，和/或跗横关节出现内偏。幼儿期的复发判定标准：依据行走步态判定，正面观为前足内翻，提示胫前肌力量过强，腓侧力量太弱；后面观为足跟内翻；坐位检查踝关节活动度，背屈角度受限。满足以上任意一点可判定为复发。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布和方差齐性的资料，同组内比较采用配对t检验，两组间比较两独立样本t检验；不符合正态分布和不具方差齐性的资料用配对比较或两样本比较的秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。对结果进行多因素回归分析，以明确影响治疗后复发的独立影响因素。

2 结 果

本研究患者均获得随访，随访时间为5～10年，平均为(7.27±1.29)年。至随访结束时共32例患者复发，复发率为21.6%。年龄、性别、是否行跟腱切断与复发无明显相关，支具依从性差的患儿复发率显著高于规律使用支具的患儿(见表1)。

Logistic多因素回归分析表明，初次Pinari评分、初治年龄及使用支具的依从性是影响马蹄内翻足复发的三个独立影响因素(见表2)。石膏次数单因素分析时有统计学意义，但多因素分析时无统计学意义。

表1 患者资料及可能引起复发的影响因素

表2 Logistic多因素回归分析结果

3 讨 论

目前，Ponseti法是治疗先天性马蹄内翻足的首选治疗方案，它可以明显减少因手术治疗引起的成年后踝关节僵硬、关节炎等后遗症。引起复发的因素目前仍存在争议，了解复发的因素对于以后治疗过程中医生做出合适的决策有着重要指导意义。因此，本研究采用Logistic多因素回归分析的统计学方法，对影响复发的可能独立因素进行了分析。本研究Logistic多因素回归分析表明，初次Pinari评分、初治年龄及使用支具的依从性为影响马蹄内翻足复发的三个独立影响因素。而年龄、性别、石膏次数、是否行跟腱切断与是否复发无明显相关。

足外展支具在维持经Ponseti法治疗后的马蹄足矫形效果上有着重要的作用。使用支具依从性差是引起治疗后马蹄内翻足复发的一个重要原因。分析佩戴支具依从性差的原因，主要有以下几个：a)对依从性的判断缺乏统一客观的标准[6]，模糊不统一的标准可能会导致不同的穿戴方案，从而引起不同的临床效果。b)随着幼儿的成长，尤其在1岁半以后，对支具的耐受性越来越差；而且随着年龄增长、睡眠时间逐渐缩短，患儿在非睡眠状态下不愿佩戴支具，从而使得佩戴支具时间缩短。c)患者家长对佩戴支具的重要性认识不足，一旦患者出现不愿意佩戴支具的情况，一部分家长便未严格遵照医生制定的支具佩戴使用要求，自行减少使用时间，甚至自行弃掉支具的使用，还有一部分家长在每周更换石膏的时候，于更换石膏的前一天晚上在家中自行取下石膏，以便减少在医院的就诊时间(患儿哭闹、工作繁忙等)。由于提前去除石膏，患足在数小时内，有时甚至长达1 d失去了石膏的持续固定，这使得患足的矫正严重丢失。在本组研究中复发率为21%，Logistic多因素回归分析表明复发与未规范使用支具有明显相关，这提示复发可能与佩戴支具的时间不足有关。有报道称佩戴支具依从性差的患儿复发率是规律使用支具的患儿的17倍。张戈等[7]通过多因素分析研究得出结论，有效随访指导时间长的患儿避免畸形复发的优势更大。因此，经治医生对患者家长的宣教及其重要，应反复多次的告知患者家长佩戴支具的重要性，不能随意自行取下支具，从而减少复发的风险。

Pirani评分系统是对马蹄内翻足严重程度进行评估，有着简便快速可靠的优点，目前广泛用于指导马蹄内翻足治疗的分类和治疗。有报道称初次Pirani评分可影响石膏治疗次数[8]，但是否会影响复发尚未有定论。本研究表明，初次Pirani评分为复发的独立影响因素，分值越高，复发的可能性越大。因此，在临床工作中需告知患儿家长，尤其是初次Pirani评分高的患儿家长，需加强随访，以便及时发现复发迹象从而早期干预治疗。

马蹄内翻足的治疗时机原则上越早越好，但也有报道称初治时间对治疗效果无明显影响[9]。因此，初次治疗时机是否予以复发相关仍存在争议。马蹄内翻足病理结果表明新生儿的足踝部韧带为波纹状胶原纤维，其特点延展性好，这是马蹄足可以通过Ponseti手法矫正的理论基础。而韧带、肌腱、肌肉的胶元过度合成，会持续到3～4岁时。该机制也可能是马蹄足复发的原因。因此应利用新生儿期韧带、关节囊、肌腱等结构的良好延展性，尽早实施治疗以达到最好的效果。Ponseti博士建议治疗应在出生后1周内即可进行手法治疗石膏固定矫形。然而我们在临床工作中发现新生儿皮肤很薄，极易在石膏固定过程中出现破损，一旦发生皮肤破溃，则需暂停石膏治疗，待皮肤破溃愈合后方可继续治疗。在此过程中，之前矫正的畸形因缺乏石膏固定而丢失。因此，作者的经验是出生发现的马蹄内翻足患者，可待患者足月后行Ponseti法治疗，亦可达到同样临床效果，同时降低皮肤破损的发生概率。

对于经Ponseti法治疗后复发的患者，视患者病情可再次行Ponseti法矫形治疗[10]，畸形严重者可以为患者制定个体化治疗方案，如骨性手术(内侧楔骨截骨、骰骨截骨)及软组织手术(胫前肌移位、跟腱延长)等，亦能够获得满意效果[11]。综上所述，Ponseti法治疗马蹄内翻足后复发的相关因素多样而复杂，其中初次Pinari评分、初治年龄及使用支具的依从性为影响马蹄内翻足复发的主要因素。