X线联合CT加权均数测量双束韧带重建术后骨隧道

孔祥喆，谢庆云，黄鹏

(1.中国医科大学辽阳中心医院骨二科，辽宁 辽阳 111000；2.成都军区总医院骨科，四川 成都 610000)

交叉韧带损伤是临床上常见的一种运动损伤，手术重建取得了满意的临床疗效，但术后随访影像学都发现有不同程度的骨隧道扩大发生[1-16]。虽然最近的一些研究表明骨隧道扩大与术后临床关节的稳定性没有必然的联系[6，17-18]，当前对于骨隧道扩大的研究大多基于单独的X线、CT或MRI资料。本文目的是研究X线及CT测量值的加权均数，以期能够准确代表骨隧道直径，进而能够准确反映术后骨隧道扩大的真实情况，对临床转归提供指导。

1 材料及方法

1.1 患者及术前评价 对2015年6月至2017年10月在我科行交叉韧带重建42例患者的术后骨隧道进行测量，其中男35例，女7例；年龄14～45岁，平均25.04岁。致伤原因：运动伤32例，高处跌落伤7例，车祸伤5例；受伤时间2～168周，平均18周；急性损伤6例，亚急性损伤11例，慢性损伤25例。术中测量钻孔直径0.55 mm 15例，0.60 mm 17例，0.65 mm 7例，0.75 mm 3例。所有患者术前均行MRI检查以确诊。

1.2 术后影像学测量评价 术后第2天拔除引流管更换支具后常规复查X线及CT。X线检查首先可以帮助了解隧道内口定位及骨隧道位置，在侧位片上股骨隧道应位于髁间窝顶线与股骨后缘皮质线的交叉点处，而胫骨隧道在膝关节完全伸展的侧位X线片上，应完全位于髁间窝顶线向胫骨的延伸线的后方[4]。分别测量正位、侧位上垂直纵轴的直径数值并取其均数作为X线片测量数值。

采用64排CT进行CT平扫，扫描时平面应垂直于骨隧道纵轴，扫描的范围应包括隧道内外口，采用2 mm扫描层厚。选取骨隧道轴位近端(近关节内口)、中段及远端(近隧道外口)平面图像，测量并取其均数做为CT测量数值。

采用X线及CT各占50%权重得到两者加权均值，以术中骨隧道钻孔直径做为参考标准，分别与加权均值进行比较和统计学分析。

2 结 果

术中测量的钻孔值与术后X线片及CT上测量值加权均数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，相关系数为0.952。

表1 术中钻孔参考值与加权均数测量值比较(cm)

3 讨 论

交叉韧带损伤是临床上常见的一种运动损伤，术后关节稳定性均得到恢复。但是术后多个短期及长期随访都发现有不同程度的骨隧道扩大发生[1，3，5，11，13-15，18-24]。术后骨隧道是否发生持续扩大是术后疗效的重要评判指标。因此，如何术后通过准确测量了解骨隧道的扩大情况对于评判腱骨愈合就尤为重要。

不同的手术方法、重建材料、固定方式和术后康复锻炼都会产生不同的骨隧道扩大情况[19]，采用不同的测量方法也会得到不同的隧道扩大结果[20]。对于骨隧道扩大的测量，有人采用X线[4，25-28]，有人采用CT[29，31-32]，也有人采用MRI[2，4，16]；对于选用观测指标，有人选用直径[33]，也有人选用横截面积[28-30]，其测量的原理和基础为测量的径线或平面是垂直于骨隧道纵轴直径。对骨隧道扩大的观测指标是选用横断面积还是直径依然有争论[25，27，29，31]，目前认为观测指标选用面积较直径长度敏感性更高，因为横断面积的扩大更能反映骨隧道在横断面上扩大的真实情况。但实际工作中，采用横截面积测量有许多因素影响其应用效果，主要有：a)面积测量具有一定难度及困难。面积的测量常根据测量的半径结果经过计算得出，并无法直接测量，且重复测量经常有一定偏差；b)横断面积仅考虑二维结构上改变，隧道纵向上改变仍未全面覆盖评估，如钟摆样扩大就是近关节口处隧道扩大明显，而距离固定端扩大较小。联合X线及CT，共同分析两者数据而进行评判尚无相关报道。

Siebold[30]的一个研究中采用了MRI测量术后骨隧道扩大情况，分别测量轴位和冠状面骨隧道最宽的直径，并与术中钻孔直径进行比较，发现在胫骨端两束骨隧道均扩大了43%；但是在股骨端两束骨隧道分别扩大了35%和48%，股骨端两束隧道扩大有显著性差异。但是他在术后没有即刻复查MRI，没有与术中的钻孔骨隧道直径进行比较分析，以验证其研究测量方法的真实性、有效性及可靠性。另外，MRI检查扫描时间较长，且骨质显像不如X线、CT清晰，影响对骨隧道范围的精确界定。因此，术后常规行X线及CT检查较MRI骨质扫描显像清晰，且大大缩短检查时间。

分别测量正位、侧位X线片上垂直钻孔骨隧道纵轴的直径数值并取其均数作为X线测量数值；CT扫描的范围应包括骨隧道全段，分别测量近端、中段、远端三个骨隧道截面的最宽径长度并取其均值做为CT测量值。采用X线及CT各占50%权重得到两者加权均值，并运用轴位及矢状位测量结果进行评估。以术中骨隧道钻孔直径作为参考标准，分别与加权均数进行统计学分析，结果表明加权均数与术中的钻孔直径相比差异无统计学意义。因此，我们认为该测量方法可以真实反应骨隧道实际大小，即考虑了隧道全长扩大的变化，同时避免了先进行直径测量、再计算出面积的复杂操作，方法相对简单实用，适用于骨隧道扩大的研究。