两种手术方式治疗严重足母外翻的效果分析

穆立昌，刘君

(1.山东省平度市人民医院骨科，山东 平度 266700；2.山西省太原市中心医院骨科，山西 太原 030001)

足母外翻是足踝外科常见的畸形之一，随着人们生活质量及对自身要求的升高，足母外翻患者的就诊逐年增高。通常将足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)>40°、第1、2跖骨骨间角(inter metatarsal angle，IMA)>16°定义为重度足母外翻[1]。但我们常看到畸形程度与临床症状之间往往并不绝对一致，一般会随着角度畸形增加引起更加严重的症状发作，或者合并关节面软骨的破坏引起的跖趾关节炎。针对严重的足母外翻疼痛症状保守治疗常无效，需行手术矫形。据报道足母外翻的手术方式有上百种，但针对重度足母外翻的手术方式，广大学者多选择保留关节的第一跖骨远端的Chevron截骨或跖趾关节融合手术。本研究对2016—2018年我院收治的20例重度足母外翻患者分别行该两种术式，并进行对照分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究严重足母外翻患者共20例，均为女性，年龄29～81岁，平均57.05岁；左侧8例，右侧12例；足母外翻角均大于40°(40.2°～63.3°)，且均存在第一跖趾关节伴脱位，且行走时第1跖趾关节疼痛不适。根据所行术式分成A、B两组，其中A组采用第一跖骨远端Chevron截骨+趾骨近端Akin截骨术，B组采用第一跖趾关节融合术(均为同一家公司提供钛板融合)。

1.2 手术方法 患者均仰卧位，腰麻，患肢安装止血带，常规术区消毒，铺无菌巾单。取足跖趾关节内侧手术切口，长约6 cm；逐层切开皮肤及皮下组织，向两侧游离皮瓣，纵向切开关节囊，暴露跖趾关节，离断足母收肌。A组：摆锯去除内侧骨赘，于跖骨头下“V”形截骨，顶端距跖骨头约1 cm，两截骨面夹角约呈60°。复位钳固定跖骨头近端截骨面，将远端向外推移约0.5 cm，导针临时固定，同时行近节趾骨基底AK截骨，透视模拟负重下IMA、HVA矫正角度与籽骨复位情况，位置满意后，截骨端用直径3.0 mm及2.5 mm双头加压空心钉固定，再截除截骨面近端多余骨质，生理盐水冲洗伤口后紧缩加强缝合内侧关节囊，逐层关闭切口，手术结束。B组：依据卡纳尔编著的《坎贝尔骨科手术学(第11版)》(3544-3545)要求，摆锯去除内侧骨赘，骨刀小心去除跖趾关节关节软骨，至新鲜软骨下骨，将跖趾关节固定于足母指背伸10°位置，交叉克氏针预固定，背侧放置跖趾关节专用融合板，周围4枚螺钉固定，拔除克氏针。生理盐水冲洗伤口后紧缩加强缝合内侧关节囊，逐层关闭切口，手术结束。

1.3 术后处理 术后“人”字绷带加压包扎，第1、2趾间用纱布团块隔离避免足母趾外翻，予以镇痛等对症处理。24 h内常规使用抗生素预防感染，患足抬高，各足趾可适度进行主动活动及被动活动，防止足趾僵硬。患者术后第2天后可穿戴前足免负重鞋扶拐下地，2～3周后可部分负重，6周后逐步完全负重行走。

1.4 疗效评价标准 术后对患者进行门诊随访，最后1次随访时行患足负重X线检查，测量足母外翻角及趾骨间角，并参照美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分标准进行疗效评定[2]。

2 结 果

所有患者术后均获得1年随访，两组患者术后足母外翻畸形均得到良好矫正，未见复发，无患者行内定取出术。两组AOFAS评分、足母外翻角及第1、2跖趾间角恢复差值比较，差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组AOFAS评分、足母外翻角及第1、2跖趾间角恢复差值比较

典型病例一为53岁女性患者，足足母趾疼痛3年加重1个月入院，X线片提示足母趾外翻畸形，行第一跖骨远端截骨+近节趾骨截骨术，术后1年随访患者疼痛明显减轻，跖趾关节活动正常，无不适主诉，行走自如(见图1～2)。典型病例二为60岁女性患者，足母趾疼痛2年加重1周入院，X线片提示足母趾外翻畸形，行第一跖趾关节融合术，术后1年回访，患者疼痛较前减轻，活动自如，但跖趾关节僵硬，行走时伴轻度不适(见图3～4)。

图1 术前X线片示足母外翻畸形 图2 术后X线片示足母外翻纠正，空心钉位置满意

图3 术前X线片示足母外翻畸形 图4 术后X线片示足母外翻纠正，跖趾关节间隙消失，融合板位置满意

3 讨 论

足母外翻是指足母趾在第1跖趾关节处向外过度偏斜移位，主要表现为足母趾的跖趾关节全/半脱位，合并足母囊炎患者跖趾关节内侧红肿、疼痛。病因多为扁平足、第1跖骨内翻、风湿性骨关节炎、第1跖跗关节过度活动及遗传因素[3]。足母外翻是足踝外科门诊中的常见病、多发病，严重者影响人们行走和生活质量。

大多数足踝专家对严重足母外翻合并跖趾关节炎伴脱位的手术方式选择存在争议。Chevron截骨是在跖骨头颈处从内侧向外侧做的“V”形截骨同时行远端关节囊紧缩加强手术矫正足母外翻。该手术截骨后骨折断端稳定、容易固定，内在稳定性好，矫形确切，长期随访患者疗效满意，同时跖骨颈的松质骨内截骨，截骨处愈合快，不破坏跖骨头血运，避免跖骨头坏死，因此该术历来得到各个医院的广泛应用。近年来随着该术式的广泛推广，一些学者再此基础上进行了众多改良，例如延长跖侧的截骨线，增加截骨面积，提高截骨愈合率。改良后的Chevron截骨不仅通过向外推移跖骨头矫正IMA、HVA，截骨远端加楔形截骨可以有效地矫正第1跖骨远端关节面角，术中也可以根据需要短缩第1跖骨、上抬或下压跖骨头，从而达到多平面多维矫形，具有较大的矫形能力。若同时合并趾骨旋前的重度足母外翻患者，加趾骨近端AK截骨可纠正旋转畸形。虽然该术式在教科书上未作为重度足母外翻的推荐术式，但笔者近年采用改良后的Chevron截骨也进行多例要求保留关节的严重足母外翻矫形，得到了满意效果。并且本文论证在与跖趾关节融合做比较，大多数病例的治疗效果没有明显差异。当然对于术中所见跖趾关节面软骨严重剥脱破坏的重度足母外翻来说，笔者还是推荐跖趾关节融合术治疗。

而第一跖趾关节融合术不但可以有效矫正足母外翻畸形，稳定足序列，还可以不影响足部负重能力；主要的适应证有以下几点[3]：a)严重畸形，足母外翻角较大且合并第二、三跖骨头下方存在痛性胼胝；b)足母外翻合并跖趾关节炎，该种情况在高龄患者中较常见，多出现沿矢状沟外侧部分的骨质破坏伴关节软骨剥脱；c)足母外翻复发患者，也可用截骨矫形，但复发患者多合并跖趾关节炎；d)神经肌肉病变患者，由于肌力不平衡所致的足母外翻畸形，可行此术式以防止其复发；e)内侧关节囊全部结构严重破裂且不能充分修复的创伤后足母外翻。总之跖趾关节融合手术为足母外翻的终极手术，以牺牲关节功能为前提的矫形手术多数患者不易接受，但其效果确切，平路时基本不影响行走，仅上下坡时患者有轻度不适，把握好该手术的指征显得尤为重要。

该研究表明，这两种手术方式在矫正重度足母外翻的效果相当，当然伴有足母外翻角巨大及跖趾关节软骨完全剥脱患者，还是首选跖趾关节融合手术。此次B组评分较高，可能与市区地处平坦，患者较少走山路有关。足母外翻的手术方式较多，不同术者针对同一个患者的手术方式不尽相同，这跟术者对某种手术方式的熟练程度有较大关系。具体哪种手术方式更适合重度足母外翻的矫形，还需要进一步大样本的随访分析。