有限截骨联合椎间盘切除治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形

李真，罗淑明，卫宝宁

(1.重庆市万州区第一人民医院骨科，重庆 404000；2.榆林市第一医院，陕西 榆林 719000)

随着建筑、交通事故的增多，由其引发的脊柱损伤率逐年上升，其中最常见的为胸腰椎骨折。虽然在把握正确适应证的情况下传统的卧床制动、支具保护等保守治疗以及椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折均能获得满意的临床疗效。但由于部分医疗单位随访、并发症防治或由于经济、医疗条件等原因不足，部分患者未得到早期治疗有可能出现陈旧性骨折。陈旧性胸腰椎骨折多伴有不同程度的后凸畸形，部分患者还伴有脊髓、神经压迫，腰背部存在持续的疼痛及疲劳感[1]。我们在临床中发现，陈旧性脊柱骨折伴后凸畸形多表现为僵硬性后凸，加之严重的矢状位失衡以及瘢痕组织、骨块、韧带压迫神经、脊髓，进行手术矫正是最有效的治疗方案[2]。随着常用术式经椎弓根椎体截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)的推广，有学者指出该术式对受损椎间盘未作处理，有加重损伤、延迟骨折愈合的风险，目前已有骨质融合差、远期矫形丢失等报道出现[3]。我科自2014年1月至2017年1月，在PSO术基础上进行改良，对陈旧性胸腰椎骨折合并后凸畸形28例患者采用有限脊柱截骨、切除损伤椎间盘、椎弓根螺钉内固定治疗获得了良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准纳入标准 纳入标准：a)初次单节段胸腰椎骨折未接受正规治疗或保守、手术治疗后出现陈旧性骨折后凸畸形；b)未合并严重心脑血管疾病；c)髋部、腰椎骨密度T值>-2.5SD；d)年龄18～70岁，患者同意手术治疗方案并配合随访。排除标准：a)新鲜骨折，多节段骨折；b)合并严重骨质疏松、脊柱肿瘤、结核等；c)影像资料缺失者。

1.2 一般资料 自2014年1月至2017年1月，我院脊柱外科治疗28例陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形，男18例，女10例；平均年龄(43.23±4.11)岁。19例合并神经损伤，8例有内固定治疗史，20例初次骨折后仅接受保守治疗。骨折节段：T113例，T125例，L17例，L25例，L35例，L43例；Cobb角21°～42°，平均(33.87±4.08)°；合并脊髓损伤20例。美国脊髓损伤协会(Amenican spinal injury association，ASIA)分级B级4例，C级6例，D级10例，E级8例。

1.2 手术方法 全麻后取俯卧位，保持腹部悬空姿势，脊柱后路手术常规消毒铺巾。采用C型臂X线机正侧位透视，明确骨折椎体位置，体表做椎弓根投影标记，做常规后正中纵向切口，显露骨折椎体以及邻近上下1～2椎体(视后凸Cobb大小而定)，根据患者骨密度以及骨质评价确定椎体固定节段数并置入椎弓根螺钉。根据邻近椎间盘、上下终板损伤情况确定截骨手术策略。a)椎体上缘压缩，上终板受损、楔形骨折患者，咬除范围包括骨折椎体椎板、棘突以及头端椎部分关节突关节与椎板，剥离、显露椎弓根及硬膜囊。截骨前预弯固定杆做单侧临时固定以确保后方稳定。神经根、硬膜囊采用棉片保护，椎间肉芽组织、椎间盘纤维环采用尖刀切开，上一椎体下终板采用刮匙刮至骨面稍渗血，随后采用超声骨刀由椎弓根中间位置向前对硬膜囊外侧骨折椎体后上缘进行楔形截除，保留硬膜囊前侧皮质骨，椎体内骨块由外向内做斜形切除，分离腹侧骨块与硬膜囊的瘢痕黏连，采用“L”型嵌子将硬膜囊前方的骨皮质嵌除，随后采用骨刀将两侧皮质骨凿开，刮除骨块并保留前纵韧带，即完成360°环形减压。b)责任椎体下终板损坏、尾端椎间盘受损，反向楔形骨折患者，进行椎体下缘截骨，同a)方法切除邻近下一椎体上终板及尾端椎间盘，截除骨折椎体后下缘。为防止椎间孔变窄神经根受压，在部分截除骨折椎体两侧椎弓根下缘，扩大椎间孔以防止继发性神经根损伤。截骨完成后进行椎间隙测量，选用适宜椎间Cage融合器并填满松质骨，准确置入骨折椎体前柱，临时固定杆松开后安放另一侧固定杆，以Cage前方为支点采用杠杆原理对后凸畸形进行闭合矫正，剩余松质骨剪碎后填入椎间隙并适当压实，螺钉钉帽拧紧后冲洗术区，设置常规引流后闭合切口。术后24～48 h内进行常规抗感染治疗，单日引流量低于50 mL拔出引流管，术后3个月内佩戴腰围。

1.3 观察指标 记录手术相关指标；记录手术前后14d、术后1个月、末次随访疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]、Cobb角以及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[5]；术前、末次随访评价ASIA分级[6]；记录并发症发生情况。

2 结 果

2.1 手术情况 28患者手术均顺利完成，获得完整随访，平均随访时间(30.65±4.01)个月。手术耗时(145.21±23.87)min，出血量(681.32±87.32)mL，引流量(843.11±121.30)mL，住院时间(16.01±1.87)d。

2.2 手术前后各时间段指标比较 术后14 d、术后1个月、末次随访VAS评分、Cobb角以及ODI指数均较术前显著降低(P<0.05)，末次随访VAS评分、ODI指数显著低于术后14 d、术后1个月(P<0.05)，后凸Cobb角显著高于术后14 d、术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 ASIA分级改善及并发症情况 末次随访ASIA分级，B级1例，C级4例，D级5例，E级18例。末次随访ASIA分级较术前显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后截骨面均获得骨性融合，1例切口感染，经清创及抗感染治疗后康复，无螺钉松动、神经损伤等严重并发症发生。

表1 手术前后各时间段指标比较

2.4 典型病例 65岁男性患者，因“胸腰部渐进性疼痛、下肢感觉、运动功能障碍及胸腰椎后凸畸形”入院，诊断为L1陈旧性骨折。行有限脊柱截骨、切除损伤椎间盘、椎弓根螺钉内固定治疗后胸腰椎后凸畸形矫正，疼痛减轻，下肢功能改善，随访26个月内固定稳固，有轻微矫正丢失(见图1～5)。

图1 术前正、侧位X线片示L1陈旧性骨折伴后凸畸形，Cobb角32°

图2 术前MRI示T12～L1椎间盘及上终板损伤，伤椎塌陷后凸压迫脊髓 图3 术前CT示保留的下关节突关节以及椎弓根下壁

图4 术后26个月正侧位X线片示内固定稳固，脊柱生理曲度恢复，Cobb角5.3°

图5 术后26个月CT示截骨区域骨性愈合

3 讨 论

陈旧性胸腰椎骨折产生的主要原因为保守及手术治疗不当或初次骨折后治疗延误，常伴随不同程度的后凸畸形。畸形顶凸、突出椎间盘、椎管内突入的骨块以及纤维瘢痕等容易直接压迫脊髓，脊椎后凸畸形下脊髓遭受牵张力可引起脊髓、神经损害，其中本研究28例患者20例出现脊髓损伤症状。流行病学研究显示[7]，陈旧性胸腰椎骨折多为屈曲压缩性骨折，局部后凸，多造成上终板损伤，后凸顶点处于骨折椎体后上缘，绝大多数需要截骨手术治疗。既往多开展前路手术，但需对椎体周围黏连以及前方组织进行松解，虽然减压效果具体，但创伤较大，对较为僵硬的后凸畸形矫正效果较为局限。因此以Smith-Petersen截骨(Smith-Petersenosteotomy，SPO)及PSO等为主的后路矫形手术及其改良术式在陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的治疗中得到了快速发展，并取得了优良的近远期疗效[8]。

PSO术式运用较为广泛，但也存在一定不足，该术式截骨闭合支点选择脊柱中柱，对后柱造成一定压缩，破坏前中柱稳定性，导致前柱椎间盘过度张开，受损的椎间盘不处理有加重损伤的风险，因此PSO术后易出现前柱融合质量差、矫形丢失等并发症[9]。有报道显示PSO术治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形3年Cobb角丢失(2.05±0.23)°[10]。为进一步减少截骨量，并进行受损的椎间盘处理，我院在PSO术基础上进行改良，设计了有限脊柱截骨、切除损伤椎间盘、椎弓根螺钉内固定术的治疗方案，在陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的治疗中取得了良好的近远期疗效。

本术式在截骨前将损伤椎间盘切除，一方面降低了受损的椎间盘未处理脊髓、神经损伤导致的风险加重，填满自体松质骨椎间Cage融合器的使用能够促进骨折愈合[11]；另一方面以Cage前方为支点采用杠杆原理对后凸畸形进行闭合矫正，避免了既往闭合支点选择为脊柱中柱对其稳定性的破坏，减少矫形丢失，本研究术后2年Cobb角丢失(0.61±0.08)°，较既往报道明显减少[12]。同时，本术式在损伤椎间盘切除的基础上开展楔形截骨，即切除头端椎间盘、椎体上缘截骨，或切除尾端椎间盘、椎体下缘截骨，截除骨量更少，缩短了手术操作时间，通过截骨面闭合即能获得满意的矫形效果，我们称之为有限截骨。

本研究各随访时间段VAS评分、Cobb角以及ODI指数较术前均显著降低，ASIA分级显著改善(P<0.05)，表明了有限脊柱截骨、切除损伤椎间盘、椎弓根螺钉内固定能有效矫正后凸畸形，同时可改善疼痛症状及神经功能障碍。除1例切口感染外，无螺钉松动、神经损伤等严重并发症发生。

综上所述，有限脊柱截骨、切除损伤椎间盘、椎弓根螺钉内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形能获得满意的畸形矫正效果，改善疼痛症状及腰椎功能障碍，手术安全有效。