55例踝关节外侧副韧带损伤合并外踝撕脱骨折的手术治疗分析

谢兴 胡跃林 焦晨 江东 陈临新 梅宇 郭秦炜

（北京大学第三医院运动医学研究所，北京100191）

55例踝关节外侧副韧带损伤合并外踝撕脱骨折的手术治疗分析

谢兴 胡跃林 焦晨 江东 陈临新 梅宇 郭秦炜*

（北京大学第三医院运动医学研究所，北京100191）

背景：踝关节外踝韧带损伤是最高发的踝关节损伤，目前针对外踝韧带损伤方面的研究较多，而对于外踝韧带损伤合并撕脱骨折的报道较少。

目的：评价踝关节外侧副韧带损伤合并外踝撕脱骨折的临床特点及手术治疗效果。

方法：2013年1月至2014年1月，55例踝关节外侧副韧带损伤合并外踝撕脱骨折患者接受了改良Broström法外踝韧带修复和撕脱骨块切除术。术前行X线片检查及MRI，术前及术后6个月随访时进行AOFAS踝-后足功能评分。

结果：55例患者中51例于踝关节正、侧位X线片发现外踝撕脱骨折，其余4例通过MRI确诊。术前AOFAS评分为（54.62±10.31）分，术后6个月随访AOFAS评分平均为（87.70±3.22）分，与术前相比明显提高（P＜0.05）。

结论：外踝撕脱骨折可以通过踝关节正、侧位X线片及MRI准确诊断。外踝韧带损伤伴外踝撕脱骨折应尽早进行治疗以防止慢性不稳发生。踝关节外侧副韧带损伤合并外踝撕脱骨折患者采用改良Broström法修复外踝韧带并切除撕脱骨块可得到良好的临床效果。

外踝韧带损伤；撕脱骨折；AOFAS评分

Background:ound:Injury of the lateral collateral ligament(LCL)is one of themostcommon ankle injuries.There aremany studies on isolated ankle LCL injury.However,few studies have been reported on combined injuries of the LCL and avulsion fracture in ankle joint.

Objective:tive:To evaluate clinical featuresand outcomesof ankle LCL injury combinedwith avulsion fracture.

Methods:hods:A totalof 55 patientswho suffered from ankle LCL injury combinedw ith avulsion fracture and receivedmodified Broström procedure and avulsion bone resection between January 2013 and January 2014were enrolled in the study.Preoperative X-ray and MRIwere performed in allpatients.AOFAShindfoot functionalevaluation system was used preoperatively and 6monthspostoperatively.

Results:ults:Avulsion fracturewas found in 51 patients by X-ray and in 4 by MRI.As compared w ith preoperative one,AOFAS scorew as significantly increased 6months postoperatively(54.62±10.31 vs87.70±3.22,P＜0.05).

Conclusions:ions:X-ray and MRIcan accurately diagnose avulsion fractures of the lateralmalleolus.The lateral ligament injury with avulsion fracture of ankle should be treated assoon aspossible so as to preventchronic instability.Modified Broström procedure and avulsion bone resection can achieve good clinical outcomes for the patients suffered from lateral collateral ligament injury with avulsion fractureof theankle.

踝关节外侧副韧带是踝关节损伤的好发部位[1,2]，其损伤后如未能及时治疗会导致慢性踝关节不稳而诱发踝关节软骨损伤或踝关节骨关节炎[3,4]。踝关节扭伤常伴有外踝处的撕脱骨折，因其体积较小、无法进行复位而经常被临床医师所忽视。对于外踝韧带损伤合并外踝撕脱骨折的治疗方法及临床特点国内外鲜有报道。本文回顾性分析55例踝关节外侧副韧带损伤合并外踝撕脱骨折患者的临床特点及手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年1月至2014年1月手术治疗外踝韧带损

伤患者183例，其中踝关节外侧副韧带损伤合并外踝撕脱骨折患者55例。男36例，女19例；年龄17～54岁，平均（31.2±8.3）岁；扭伤1～10次，平均（3.2±1.9）次；初次扭伤至手术时间为1～56个月，平均（13.3±9.3）个月。根据患者初次扭伤至手术的时间将患者分为三组：3个月内组，即初次扭伤后3个月内接受手术治疗，共15例；3个月至1年组，即扭伤后3个月至1年接受手术治疗，共21例；超过1年组，即接受手术时距离初次扭伤超过1年，共19例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①术前行踝关节前抽屉试验及内翻应力试验结果为阳性，且MRI证实踝关节外侧副韧带损伤的急、慢性患者；②术前X线片或MRI可见外踝撕脱骨折患者或者术前影像学检查疑似而术中证实的外踝撕脱骨折患者（图1、2）。需同时满足上述两项标准。排除标准：合并踝关节周围骨折或血管、神经、肌腱损伤，并行手术的患者。

1.3 检查和评估方法

所有患者术前均拍摄踝关节正、侧位X线片及踝关节MRI。术后拍摄踝关节正、侧位X线片以评估内固定位置情况。术前及术后6个月随访时进行AOFAS踝-后足功能评分。

1.4 手术方法

采用改良Broström方法[5]，外踝弧形切口，分离出距腓前韧带和跟腓韧带，探查撕脱骨块，并将撕脱骨块切除；剥离腓骨前缘和下缘的骨膜制做骨槽，腓骨前缘的距腓前韧带止点处用直径1.8mm钻头间隔5mm钻两个深5mm的相同骨道，如合并跟腓韧带损伤则在腓骨尖前方的跟腓韧带止点处钻骨道；各个骨道内均置入1枚直径1.8 mm M ini-GⅡ带线锚钉（美国强生公司提供），腓骨前缘两锚钉带线缝合距腓前韧带断端，腓骨尖锚钉带线缝合跟腓韧带断端，踝中立轻度外翻位分别拉紧两韧带缝线并打结固定，将缝线再分别穿过剥离的腓骨骨膜，进一步拉紧韧带并打结固定，同时使骨膜覆盖于韧带止点表面，剪去多余缝线，再将多余骨膜覆盖于韧带表面并加固缝合数针；冲洗并逐层关闭切口。

1.5 术后康复

术后即刻给予踝中立稍外翻位短腿石膏前后托固定；术后2 d换药，观察伤口情况；术后2周拆线；术后3周去除石膏，更换为踝关节夹板，开始屈伸练习，并部分负重行走；术后6周开始踝关节内翻练习；术后7～8周达完全负重，并开始小腿三头肌肌力训练，即提踵练习；术后2～3个月行各方向活动度练习至正常，正常生活和行走，加强小腿三头肌肌力训练，并增加踝关节背伸和内外翻抗阻练习，进行踝关节平衡训练；术后3～4个月恢复运动。

1.6 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，Student t检验对术前、术后AOFAS评分进行统计学分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

183例外踝韧带损伤患者中55例合并外踝撕脱骨折，占30.1%。55例患者术后均未发生神经损伤、切口感染、不愈合、内固定脱出、关节黏连等并发症。55例患者经过术前的X线片检查及MRI均可发现或疑似外踝撕脱骨折，其中51例于术前X线片检

查可见外踝撕脱骨折，检出率为92.7%；4例X线片未见而MRI疑似外踝撕脱骨折，并于术中探查时证实为外踝撕脱骨折。典型病例详见图3。

图1 患者，男，33岁，术前X线片检查及MRI疑似外踝撕脱骨折，术中证实为外踝撕脱骨折

图2 外踝撕脱骨折

术前AOFAS评分为（54.62±10.31）分。术后6个月随访时AOFAS评分为（87.70±3.22）分。术后6个月AOFAS评分较术前提高（33.09±10.75）分。将三组术前、术后6个月AOFAS评分和术后6个月较术前提高分值进行比较发现，术前评分三组间比较有统计学差异；术后评分以3个月内组最高，但三组间无统计学差异；术后6个月较术前提高分值三组间比较有统计学差异（表1）。

3 讨论

踝关节扭伤是发病率最高的运动损伤，严重的踝关节扭伤会导致距腓前韧带和跟腓韧带的损伤或断裂[6]。踝关节外侧稳定结构的破坏或失效会导致踝关节不稳[7]。踝关节不稳如未能及时处理可引起软骨损伤等其它关节损伤[8]。部分踝关节扭伤患者伴有韧带止点的撕脱骨折。大块的撕脱骨折可按WeberⅠ型骨折处理，此类骨折骨块较大易于发现和固定，但多数撕脱骨折体积较小，有时甚至难以在初次X线片检查中发现，为诊断该类骨折带来了不小的困难[9]。外踝韧带损伤时常合并外踝撕脱骨折，Broström[10]报道90例距腓前韧带损伤患者中11例伴有撕脱骨折，其中3例未能于术前踝关节正、侧位X线片检查发现。Vahvanen等[11]认为外踝撕脱骨折在骨未成熟的患者中发病率更高，40例踝关节扭伤患者中19例出现撕脱骨折，其中仅8例于X线片检查中可见。本组中的55例外踝撕脱骨折由手术治疗的183例外踝韧带损伤患者中选出，外踝撕脱骨折的发病率为30.1%，本组患者仅4例小于18岁且X线片可见骨骺基本愈合，故本组病例可认为骨成熟组病例。

大部分骨成熟的外踝撕脱骨折可于术前X线片检查时发现，本组的X线片检出率为92.7%（51/55）。部分患者的撕脱骨折较小且与腓骨远端重合，X线片检查不易检出。本组病例中有4例患者于术前未能确诊外踝撕脱骨折，术前X线片未发现而MRI疑似外踝撕脱骨折，于术中探查时发现有撕脱骨块。CT三维重建是诊断外踝撕脱骨折准确率最高的检查方法，X线片检查和MRI共同使用也可提高外踝撕脱骨折诊断的准确率。

图3 患者，男，25岁，踝关节反复扭伤至外踝副韧带损伤合并外踝撕脱骨折

以往对于外踝撕脱骨折的认识不足，大多数患者均采取保守治疗，文献报道的保守治疗效果并不理想。Blanth和Ulrich[12]通过对患者的临床随访发现，存在外踝疼痛或踝关节不稳的撕脱骨折患者只有进行手术治疗才能改善症状。Noh等[13]通过对50例外踝韧带损伤伴有撕脱骨折的患者进行保守发现治疗后发现其临床效果比无撕脱骨折的外踝韧带损伤差。Haraguchi等[14]通过对44例外踝韧带损伤伴有撕脱骨折患者进行保守治疗发现，对于骨骼发育成熟的患者进行保守治疗可能导致关节功能受限。

外踝撕脱骨折实际上是外踝韧带的止点处经暴力后带着骨块从原位脱离，撕脱骨块越大说明韧带止点处损伤越严重，发生不稳的可能性越大；撕脱骨块距离原位越远代表韧带回缩的幅度越大，踝关节内翻时韧带提供的稳定性也就越差。大量文献证实踝关节扭伤后如有撕脱骨折则说明至少有一条韧带发生损伤[9-11]，如骨块较大或位移较远提示韧带损伤严重，为避免慢性不稳的发生应及时进行手术。

本组研究中将患者按接受手术时间不同进行分组：扭伤后3个月内的患者一般属于急性期或亚急性期患者，均为初次受伤后接受手术，伤后负重较少，损伤韧带导致的踝关节不稳还未对踝关节产生过多的影响，但仍未从扭伤中完全恢复，故术前AOFAS评分为三组中最低，而该组患者因未经历过踝关节慢性不稳，故踝关节术后恢复较佳，术后AOFAS评分最高；扭伤后3个月至1年患者的初次扭伤已基本恢复，有经历多次扭伤的可能，踝关节不稳发生时间较

短，故术前AOFAS评分为三组中最高；扭伤超过1年接受手术的患者可能经历多次扭伤，且慢性踝关节不稳已出现很长时间，故术前、术后AOFAS评分均较前两组低。据此可得出外踝韧带损伤合并外踝撕脱骨折发生时间越长，其给踝关节带来的负面影响越多，治疗效果亦不如及时进行手术治疗的效果佳。

表1 术前及术后各组AOFAS AOFAS评分（分）

综上，外踝撕脱骨折可以通过术前正、侧位X线片检查和MRI获得较高的诊断准确率。踝关节扭伤后发现外踝撕脱骨折患者提示有外踝韧带损伤，应尽早进行治疗以防止慢性不稳发生。对于踝关节外侧副韧带损伤合并外踝撕脱骨折患者采用切除撕脱骨块并重建踝关节外侧副韧带止点可得到良好的临床效果。

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Surgical treatment forankle lateral collateral ligament injury w ith avulsion fracture:a reportof ortof 5555 cases

XIEXing,HU Yuelin,JIAO Chen,JIANGDong,CHEN Linxin,MEIYu,GUOQinwei*
(Instituteof SportsMedicine,Third Hospital,Peking University,Beijing 100191,China)

ords:Injury of lateralankle ligament;Avulsion fracture;AOFASscore

2095-9958（2015）02-0 066-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-013

*通信作者：郭秦炜，E-mail:guoqinwei@sina.com