布氏菌性脊柱炎的微创手术治疗*

段力军 武永刚阿尔宾 张伟 刘继军

（巴彦淖尔市医院骨科，内蒙古巴彦淖尔015000）

·短篇论著·

布氏菌性脊柱炎的微创手术治疗*

段力军 武永刚**阿尔宾 张伟 刘继军

（巴彦淖尔市医院骨科，内蒙古巴彦淖尔015000）

背景：布氏菌是引起布鲁氏菌病（Brucellosis，布病）的病原体，临床上以骨关节受累最为多见，包括布氏菌性脊柱炎和骶髂关节炎等。目前，布氏菌性脊柱炎在鉴别诊断和治疗等方面仍存在困难。

目的：探讨布氏菌性脊柱炎的微创手术方法及其治疗效果。

方法：2011年10月至2014年2月，根据病史、临床表现、血清学检查初步诊断为布氏菌性脊柱炎，进一步行脊柱X线片、CT检查及MRI，发现脊柱椎旁脓肿形成，进行性脊髓、神经根性压迫症状等手术指证患者19例，其中18例行“C”型臂X线机引导下经皮经椎弓根穿刺微创手术联合药物冲洗化疗；另1例患者术前MRI示椎间盘坏死致神经根受压，行经椎弓根药物灌洗结合开放手术治疗。

结果：19例患者全部获得随访，随访时间为5～24个月，平均10.8个月。所有患者全身情况良好，局部症状消失，复查红细胞沉降率（ESR）均正常。经皮经椎弓根穿刺手术治疗的18例患者复查CT示骨愈合良好，无复发；经椎弓根药物灌洗结合开放手术治疗的1例患者复查CT示骨愈合良好，腰部疼痛症状明显改善。均未发生与穿刺置管相关的并发症，未发生继发感染或形成窦道。

结论：对常规药物治疗后胸腰段和（或）腰部疼痛无明显好转的布氏菌性脊柱炎患者，行“C”型臂X线机引导经皮经椎弓根穿刺手术联合药液冲洗化疗可获得满意的治疗效果。布氏杆菌病致椎间盘坏死致神经根受压患者应首选开放手术。关键词：布鲁氏菌病；脊柱炎；经皮经椎弓根穿刺手术

布鲁氏菌病（Brucellosis，布病）是由布鲁氏菌属的细菌（简称布氏菌）侵入机体后引起的一种传染—变态反应性人畜共患传染病。羊是该病主要的传染源，其次为牛、猪和犬[1]，通过直接接触破溃皮肤、黏膜或摄入被污染的食物传播给人[2]。布氏菌感染后可侵及全身多个系统，临床上以骨关节受累最为多见。布氏菌性脊柱炎（brucellar sondylitis）是慢性布病损害骨关节系统的主要表现之一，是布氏菌性骨关节炎的一种，在布病中的发生率为2%～53%[3-7]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年10月至2014年2月初步诊断为布氏菌性脊柱炎，并达到手术指征患者19例，男12例，女7例，年龄38～62岁，平均47岁。患者均有明确的牛、羊接触史；临床表现均有胸、腰部疼痛；伴有典型波浪热者10例，稽留热者5例，不规则热者4例。体检：相应椎体水平的棘突有压痛，椎旁肌有痉挛、压痛。实验室检查：布氏菌血清凝集试验均＞1:160。所有患者入院时常规行脊柱X线片、腰椎体CT检查及脊柱MRI，应用常规药物治疗方案治疗2疗程（每个疗程8周）[17]后全身症状好转但胸腰段和（或）腰部疼痛无明显好转，复查腰椎MRI提示伴较大难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿者5例，伴椎体破坏灶较大（≥1 cm）或关节突破坏或病理性骨折而影响脊柱稳定性者13例，椎间盘坏死致神经根受压者1例。

1.2 仪器设备

“C”型臂X线机（1250mA，飞利浦公司提供），COOK Ackemann骨活检针（14G，施乐辉公司提供），QC弹道式活检枪（14G-9-20T，14G-15-20T，16G-15-20T，16G-9-20T，施乐辉公司提供），COOKMurphy-Ⅱ骨穿刺活检针（13 G，内芯为棱形，外套为环锯形，施乐辉公司提供），14G、16G套管针。

1.3 治疗方法

18例采用“C”型臂X线机引导的经皮经椎弓根布氏菌性脊柱脓肿穿刺引流+局部药液冲洗化疗：该技术可在全身麻醉或局部麻醉下完成，全程“C”型臂X线机引导。患者俯卧于手术床上，用直径2mm的穿刺针刺入感染椎体的椎弓根。定位针置于椎弓根“牛眼”中央。旋转“C”型臂90°获得侧位影像，在侧位影像上调整好定位针的头倾角度，确保可以从椎弓根到达椎间盘。若通过定位针打入时过度偏头有可能穿过椎弓根的上缘造成神经根的损伤，可以适度偏尾以保证位置的正确。术者一只手持稳引导

针，另一只手将定位针插入病灶。插入定位针后，从切口处置入Kambin组织扩张器（Φ5.35mm；施乐辉公司提供）直至骨性组织。顺扩张器再插入与之适配的Kambin空心套管（Φ6.4mm；施乐辉公司提供）直到椎弓根皮质缘。使用空心套筒可以防止无意中堵塞骨活器的皮下组织或肌纤维，同时便于插入椎间盘的切除。撤出组织扩张器，置入骨刀（Φ5.15mm；施乐辉公司提供）。骨刀为圆柱形，长15～18 cm，远端带齿，近端配有门把状手柄或T型手柄和扭力装置。使用骨刀将病变组织松解后，用活检钳将病变的骨、椎间盘等组织取出，以坏死组织的病理学检查及布氏菌细菌学检查作为确诊依据。充分冲洗后，将引流软管置入，局部行药液灌洗，每日1000～1500m l生理盐水+1 g强力霉素＋1 g链霉素冲洗，持续5～10 d，平均7 d，灌注过程中严格记录出入量，避免冲洗时入量超过出量导致人为脓肿流注[8]。术后5～7 d内使用抗生素静脉滴注以预防感染，出院后继续卧床休息2～12周，尽量减少腰部的活动和负重。

1例椎间盘坏死致神经根受压患者经椎弓根药物灌洗结合开放手术治疗：清除脓液及坏死物质后用大量生理盐水冲洗，闭合脓腔，刮除变性椎间盘及坏死骨质、软骨板，“C”型臂X线机透视下在病变椎间盘上下位椎体侧方以低切迹钉棒系统固定，上支撑棒加压固定，椎间植入已修整好的同种异体骨或自体骨块。病灶均匀撒入链霉素粉末，逐层缝合包扎。

2 结果

2..1 确诊病例

术中取出的坏死组织进行病理学及细菌学检查，18例确诊为布氏菌性脊柱炎；另1例合并感染的混合感染患者的病理学确诊为结核性脊柱炎伴布氏菌全身感染，明确诊断后改用每日1000 m l生理盐水+0.6 g异烟肼持续冲洗3周，并给予常规的抗布氏菌及结核杆菌的全身用药，治疗12个月后痊愈，随访1年未复发。

2.2 手术时间和穿刺术后并发症

18例行“C”型臂X线机引导下经皮经椎弓根穿刺手术联合药物冲洗化疗的手术时间（自第1次获取术中影像至术毕）为20～45m in，平均22m in；失血量为5～26m l，平均10m l。均未发生与穿刺置管相关的并发症，拔管后原置管伤口也迅速愈合，未发生继发感染或形成窦道，伤口愈合率为100%。均未出现脊髓损伤和肋间神经刺激症状，脊髓压迫症状未加重。典型病例见图1。

1例行经椎弓根药物灌洗结合开放手术治疗，手术时间69m in，失血量300m l，术后无并发症发生。

2.3 治疗效果

全部获得随访，随访时间为5～24个月，平均10.8个月。19例患者全身情况良好，局部症状消失，其中1例椎间盘坏死神经根受压患者经开放手术治疗后局部腰部疼痛症状明显改善。19例布氏菌性脊柱炎患者随访期间复查红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation tate,ESR）均正常，复查X线片及CT均示骨愈合良好，无一例复发。

3 讨论

布病遍布世界上160多个国家[9-11]。20世纪50～70年代，我国处于布病流行高峰期，80年代疫情基本得到控制，发病率降至0.0008‰，而从1995年开始发病率又逐年快速上升，2008年全国布病发病率达到0.0224‰。我国布病多见于内蒙古、西北、东北等半牧或纯牧区，内蒙古自治区的布病发病率多年来一直居于全国首位[1,13]，现有布鲁菌病患者30万～50万，每年新发患者5000～6000例[12]。随着当今社会交通的日益便利，人群流动性越来越大，疫情从牧区向半农半牧区、农区及城市蔓延，以多发的、分散的点状流行代替了大规模的爆发流行。除职业人群外，老年、青少年乃至儿童的发病有增高趋势。

图1 患者，男，48岁，布氏菌性脊柱炎，行经皮经椎弓根穿刺手术治疗，术前颈椎X线片（A、B）及术前MRI（C、D）示C4、5椎体后缘可见局限脓肿形成，脊髓受压；术后复查MRI（E、F）示C4、5椎体后缘局部无脓肿，骨性愈合良好

布氏菌性脊椎炎在布病患者中较为多见，我国尚未发表针对布氏菌性脊椎炎的确切流行病学调研资料。内蒙古自治区地处高危地区，且经济相对落后，多数病患已有脓肿形成，致残率较高。传统开放手术行脊柱病灶清除的手术创伤大、操作较为复杂、并发症较多、费用昂贵，随着脊柱外科医师对脊柱微创手术理念认识的不断加深，脊柱微创手术的应用已得到一定程度的普及和推广[14]。与开放手术相比微创手术具有操作微创化、症状缓解迅速、引流通畅、可进行冲洗、局部应用抗生素浓度高、疗效好等优点。

布氏菌与结核杆菌有相同的细胞内繁殖的特性，故全身用药的药物难以进入液化、坏死的骨病灶核心区，对于布氏菌性脊柱炎患者很难达到局部的有效药物浓度，而经皮经椎弓根穿刺清除病灶后置管药物冲洗可有效解决这一难题。综合上述微创手术治疗脊椎炎的优点，本研究应用微创技术对布氏菌性脊椎炎进行治疗，有效提高局部药物浓度，缩短药物治疗时间，同时根据疾病发展不同阶段制定不同治疗策略。布氏菌性脊柱炎与结核性脊柱炎在局部症状、体征、X线片、CT检查及MRI的表现非常相似，加上非布病疫区医师对布氏菌性脊柱炎不熟悉，很容易出现误诊。王雪冰[15]和张隆等[16]就曾报道将布氏菌性脊柱炎误诊为结核性脊柱炎。而将结核性脊柱炎误诊为布氏菌性脊柱炎的情况鲜有报道，这是因为结核性脊柱炎更为常见。本研究中发现1例结核性脊柱炎患者同时伴布氏菌感染，最终经病理学检查和细菌学检查证实属于混合感染病例，故应将病变组织的细菌学和病理学检查作为确诊布氏菌性脊柱炎或结核性脊柱炎的金标准。

本研究患者经随访，术后病灶均痊愈，未发现复发，疗效佳，且手术费用仅为传统开放手术的1/5左右，认为该微创疗法是治疗布氏菌性脊柱炎的一种有效手段，值得推广。但临床应用过程中需要注意一些问题：首先，应严格把握适手术应证，对于存在明显神经压迫症状的患者应首选开放手术治疗；其次，要求术者有丰富的脊柱外科手术经验，因为微创手术有损伤神经的可能。本研究样本数较少、观察时间较短、评价指标较少、存在选择偏倚，尚需大样本、中长期疗效的进一步观察研究及临床评价。

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2095-9958（2015）02-0 078-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-015

内蒙古科技厅科技计划项目（20120430）

**通信作者：武永刚，E-mail:wuyonggang555@163.com