全髋关节置换术治疗髋臼骨折初期治疗失败病例的中期随访结果

蒋毅 张亮 周一新

（北京积水潭医院矫形骨科，北京100035）

全髋关节置换术治疗髋臼骨折初期治疗失败病例的中期随访结果

蒋毅 张亮 周一新*

（北京积水潭医院矫形骨科，北京100035）

背景：髋臼骨折常见于高能量的暴力损伤，即使经过初期有效治疗仍可能在后期出现髋关节骨关节炎、股骨头缺血性坏死以及坐骨神经损伤等并发症而需要进一步治疗。

目的：回顾性分析全髋关节置换术（THA）治疗髋臼骨折初期治疗失败病例的中期临床和影像学随访结果。

方法：1998年9月至2011年8月行THA治疗髋臼骨折初期治疗失败患者108例（110髋），其中96例（98髋）获得随访，随访时间26～146个月，平均54.2个月。比较其中51例既往采用切开复位内固定治疗和47例既往采用保守治疗患者所行THA的疗效差异。采用Harris髋关节评分系统进行临床评价，依据术后X线片进行影像学分析。

结果：髋关节Harris评分从术前平均46.3分（14～78分）提高至末次随访的平均91.4分（56～100分）（P＜0.001）。并发症包括术中股骨矩骨折4例、脱位1例、医源性坐骨神经损伤4例、假体周围感染2例及BrookerⅢ级异位骨化3例。仅有1例患者因全骨水泥型假体无菌性松动行翻修术。

结论：采用THA治疗髋臼骨折初期治疗失败病例的中期临床和影像学结果较为满意，具有较高的假体生存率和患者满意度，但在技术上存在诸多难点，围手术期管理和手术细节等方面需要特别注意。

关节置换术；髋关节；髋臼骨折

Background:ound:Fractures of the acetabulum usually results from high-energy injurieswith the potential for a pooroutcome regardless of initial treatmentmethod.Com plicationsmay include post-traumatic arthritis,osteonecrosis of the femoral head and sciatic nerve injury.

Objective:tive:To evaluatem idterm clinical and radiographic results of total hip arthroplasty for failed treatments of acetabular fractures.

Methods:hods:A totalof 108 patients(110 hips)undergoing total hip arthrop lasty for failed treatments of acetabular fractures between September1998 and August2011 were retrospectively reviewed in our institution.Among them,96 patients(98 hips) were followed up for 54.2monthson average(range,26-146months)and enrolled in the study.The clinicaloutcomesof arthroplasty were compared betw een 51 patients treated initially w ith open reduction and internal fixation and 47 patientsw ith non-operative treatments for acetabular fracture.Clinical resultswere evaluated by Harris Hip Score and radiographic resultswereanalyzed by postoperative serial X-ray films.

Results:ults:Theaverage HarrisHip Score increased from preoperative46.3(range,14-78)to 91.4(range,56-100)at the last follow-up(P＜0.001).Intraoperative calcar fractures occurred in 4 cases,dislocation in 1,sciatic nerve injuries in 4,periprosthetic infections in 2 and heterotopic ossification(levelⅢ)in 3.Therewas only one revision due to aseptic loosening of cemented acetabularand femoral component.

Conclusions:ions:A lthough the technically demanding natureof theprocedure,the resultsof totalhip arthroplasties in patientsw ith failed treatments foracetabular fracturesareencouragingwith high prosthesissurvivorship and patients'satisfaction.The surgeonsshouldpay carefulattention toallpossible risk factorsperioperatively and develop acomprehensive treatmentregimen. Key words:ords:A rthrop lasty;Hip joint;Acetabular fracture

髋臼骨折多见于高能量暴力创伤，即使经过初期的手术或保守治疗仍有可能导致后期出现一系列严重并发症，包括坐骨神经损伤、创伤性关节炎以及股骨头缺血性坏死等。据文献报告髋臼骨折后创伤性关节炎的发生率为12%～67%[1-5]。一旦髋臼骨折患者经初期手术或保守治疗失败，出现创伤性关节炎和股骨头缺血性坏死且合并明显疼痛、功能障碍、畸形和肢体短缩等临床症状，全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）在改善症状和提高功能方面可作为一种可靠的治疗选择。

既往文献报告采用THA治疗初期治疗失败的髋臼骨折的效果要逊于非创伤性关节炎[6-8]，特别是术后发生无菌性松动的几率明显升高，而近期采用非骨水泥型髋臼假体重建的结果令人鼓舞[9-16]。本研究旨在评价采用THA治疗髋臼骨折初期治疗失败病例的中期临床和影像学随访结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性研究1998年9月至2011年8月行THA治疗既往髋臼骨折初期治疗失败患者108例（110髋），全部数据均来自北京积水潭医院矫形骨科人工关节评估中心电子数据库。其中12例失随访或随访时间不足2年，96例（98髋）获得随访随访，随访时间26～146个月，平均54.2个月。

患者骨折年龄19～61岁，平均38.5岁；术时年龄22～65岁，平均44.9岁；骨折至关节置换间隔时间为6～360个月，平均68.4个月。包括男76例和女20例，男、女各1例接受分两期进行的双侧THA；左侧52例，右侧46例。患者平均体重指数（bodymass index, BM I）为27.2（17.8～34.9），其中11例（10.4%）的BM I＞30，视为肥胖患者。全部髋臼骨折均系高能量暴力创伤：80例（83.3%）为机动车事故，12例（12.5%）为压砸伤，4例（4.2%）为高空坠落伤。51例51髋（52.0%）于骨折初期接受切开复位内固定（open reduction and internal fixation,ORIF）治疗，为Ⅰ组（ORIF组）；45例47髋（48.0%）接受保守治疗，为Ⅱ组（非ORIF组）。根据Charnley分型系统：86例为A型，6例为B型，4例为C型（表1）。

参照Letournel&Judet分型系统[17]，既往髋臼骨折分型详见表2：简单型63例、复杂型35例。最为常见者为后壁骨折52髋、横行+后壁骨折13髋、横行骨折10髋以及后柱+后壁骨折10髋。

表1 9696例（9898髋）患者临床数据比较

既往髋臼骨折的伴发损伤（表3）和并发症：伴发的神经损伤分别为坐骨神经损伤4髋和腓总神经损伤3髋，未见股神经损伤。THA术前合并股骨头缺血性坏死28髋。

术前全部病例均经临床查体、影像学检查、化验（红细胞沉降率和C反应蛋白）以及术中冰冻切片（3髋）排除髋关节活动性感染。

1.2 手术方法

非ORIF组47髋全部采用后外侧入路；ORIF组51髋由于兼顾多方面因素，包括原有手术切口、内固定物取出、异位骨化切除、骨缺损及软组织挛缩等，1例采用前外侧入路，2例采用直接外侧入路，3例采用后外侧入路联合前外侧入路（为取出内固定物），其余45髋均采用后外侧入路。ORIF组51髋中29髋内固定物全部取出，8髋部分取出，14髋未取出。

表2 9898髋既往髋臼骨折分型（髋）

表3 9898髋既往髋臼骨折伴发损伤（髋）

髋臼侧重建采用非骨水泥型假体89髋，臼杯平均直径为54.0mm（38～64mm），其中70髋使用螺钉加强固定；采用骨水泥型假体9髋，其中7髋植入髋臼加强环（acetabular reinforcement ring,ARR）。股骨侧重建采用非骨水泥型柄90髋，采用骨水泥型柄8髋。股骨头直径57髋为28mm，29髋为32mm，其余10髋均为36mm。关节负重面选择陶瓷-陶瓷关节面22髋，陶瓷-聚乙烯关节面34髋，常规金属-聚乙烯关节面42髋。54髋行髋臼侧植骨重建，其中42髋为自体股骨头碎屑骨植骨，7髋为自体股骨头结构性植骨，5髋采用自体骨和异体骨混合碎屑植骨结合ARR覆盖骨缺损。

1.3 术后处理

术后第2日常规口服吲哚美辛25mg，每日2次，共8周。术后康复锻炼计划根据THA术中情况具体制定：髋臼骨缺损轻微者，允许术后第2日离床，患肢免负重练习行走，术后2个月开始部分负重；伴严重髋臼骨缺损并行大范围植骨重建者需卧床2～6周，患肢暂免负重3个月。

1.4 随访计划及评价指标

术后3个月、6个月、1年、2年、5年以及此后每5年进行随访，采用Harris髋关节评分进行临床评价。影像学评分系统包括骨盆正位像、患髋侧位像、患髋45°闭孔斜位和髂骨斜位像以及髋关节CT平扫（包括三维重建）。

髋臼假体影像学评估参照DeLee和Charnley的三区分法[18]。评价假体周围透亮带的程度依据Callaghan等[19]和Massin等[20]提出的标准。臼杯影像学松动依据Hodgkinson等[21]提出的标准。股骨假体影像学评估参照Gruen分区法[22]。非骨水泥型和骨水泥型股骨柄的固定情况分别依据Engh等[23]和Harris等[24]提出的标准。异位骨化根据Brooker分级标准[25]。

1.5 统计学处理

采用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料以平均值（范围）表示。手术前后比较采用配对t检验。ORIF组与非ORIF组间以及骨水泥组与非骨水泥组间Harris评分采用独立样本t检验方法。采用双侧检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术一般情况

手术时间平均131m in（55～382m in）：ORIF组平均142 m in（70～382 m in）；非ORIF组平均124 m in（55～315m in），相比较无统计学差异（P＞0.05）。术中失血量平均1430m l（280～4400m l）：ORIF组平均1610 m l（410～4400 m l）；非ORIF组平均1128 m l（280～3700m l），相比较无统计学差异（P＞0.05）。围手术期输血量平均4.3 U（0～12 U）：ORIF组平均5.0 U（0～12 U）；非ORIF组平均3.6 U（0～12 U），相比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 临床结果

2.2.1 Harris评分：髋关节Harris评分从术前平均（46.3±11.4）分（14～78分）提高至末次随访的（91.4± 8.6）分（56～100分），64髋为优，24髋为良，6髋为中，4髋为差。其中ORIF组Harris评分从术前平均44.9分（14～75分）提高至末次随访的89.0分（56～100分）；非ORIF组Harris评分从术前平均54.5分（30～78分）提高至末次随访的91.8分（62～100分）。两组术后评分与术前相比均有显著提高（P＜0.001），两组术后评分相比无统计学差异（P＞0.05）。非骨水泥组Harris评分由术前平均45.9分（25～78分）提高至末次随访的92.3分（59～100分）；骨水泥组Harris评分由术前平均45.9分（14～64分）提高至末次随访的88.9分（56～100

分）。两组术后评分相比无统计学差异（P＞0.05）。

4例Harris评分为差的病例中，1例髋臼及股骨侧均采用骨水泥重建，因假体无菌性松动进行翻修；2例因假体周围感染进行翻修；1例Chanley C型患者，既往因严重多发创伤曾行同侧小腿截肢术。

2.2.2 术后一般情况：58例无疼痛，29例轻度疼痛，8例中度疼痛，3例严重疼痛。末次随访时29例术后出现跛行，其中18例轻度，5例中度，6例重度。

2.2.3 患者满意度：6例患者对手术疗效不满意，原因包括假体周围感染2例，肢体不等长1例，医源性坐骨神经损伤2例，假体无菌性松动1例。其余患者均对手术疗效表示非常满意或比较满意。

2.2.4 并发症：术中股骨矩骨折4例、脱位1例、医源性坐骨神经损伤4例、假体周围感染2例。3例股骨矩骨折中1例为稳定骨折故未予特殊处理，另2例伴股骨柄不稳定可能故采用钢缆捆扎固定，术后随访证实骨折愈合满意。1例脱位见于肥胖男性患者，于术后2周出现的后脱位，予闭合复位支具固定8周后未见复发。4例医源性坐骨神经损伤采用神经营养药物、物理治疗和踝关节背伸支具治疗，2例于术后2年内完全恢复，1例部分恢复，1例未恢复。

2.2.5 异位骨化：25例患者术后出现异位骨化，均未对临床疗效产生显著影响，故未行手术切除。13髋为BrookerⅠ级（10髋于大转子侧，3髋于小转子侧），9髋为Ⅱ级（7髋于大转子侧，2髋于小转子侧），3髋Ⅲ级（均见于大转子侧）。10髋见于非ORIF组（非ORIF组发生率27%），15髋见于ORIF组（ORIF组发生率34%），两组异位骨化发生率无显著性差异（P＞0.05）。

2.3 影像学结果

6例（4例属于非ORIF组，2例属于ORIF组）非骨水泥型臼杯周围出现非连续性透亮带（占据DeLee分区中的两区），其中5例宽度＜1mm，1例宽度＞2mm。该6例未伴有假体的下沉或移位以及周围骨溶解征象，术后Harris评分优良。1例（属于非ORIF组）骨水泥型臼杯周围出现1～3区宽度＞2mm的连续性透亮带并伴有明显的假体周围骨溶解，该例伴有股骨侧骨水泥-骨界面的连续性透亮带性形成，归为明确影像学松动，同时合并相应的临床症状，因此进行了翻修。1例髋臼固定螺钉突入骨盆但未合并临床症状。无一例出现髋臼固定螺钉断裂或移位。

3 讨论

髋臼骨折多见于高能量暴力损伤，合并症复杂，经初期治疗失败后采用THA进行髋关节重建在手术技术上存在诸多难点，在围手术期管理方面也存在诸多特殊之处。尽管既往文献报道THA手术并发症发生率显著高于非创伤性骨关节炎病例[7-9,11,13]，本研究采用骨水泥或非骨水泥型髋臼假体重建仍取得了良好的疗效。仅1髋于术后10年因假体无菌性松动进行翻修，2髋因假体周围感染进行翻修，其余未见因脱位、严重骨溶解或聚乙烯磨损而进行翻修的病例。髋关节Harris评分从术前平均46.3分提高至末次随访的91.4分（P＜0.001）。

但本研究存在几点局限之处：首先，研究属于回顾性研究，缺乏对照组；其次，该组患者相对低龄（平均手术年龄44.9岁），随访时间较短（平均54.2个月），关于假体的生存率尚有待进一步随访观察；第三，由于随访时间跨度较大，假体厂商的选择欠统一，特别是随着时代发展关节负重面存在金属对聚乙烯、陶瓷对聚乙烯以及陶瓷对陶瓷多种组合；最后，ORIF组病例的初期手术均未于本研究中心施行，造成骨折初期复位质量和内固定物的选择难以统一，很大程度上影响了初期ORIF对后续THA实际影响的判断。

近年来一系列研究报告采用非骨水泥型髋臼重建治疗初期治疗失败的髋臼骨折取得了理想的临床和影像学结果。Huo等[10]报告21例（21髋）非骨水泥型髋臼重建，平均随访65个月，19髋临床评分优良。但该组病例因无菌性松动造成的失败率仍然较高：髋臼侧19%，股骨侧29%。Bellabarba等[11]也报告了30例非骨水泥型THA平均63个月的随访结果，27例患者（90%）Harris评分优良。以臼杯翻修或影像学松动作为终点的10年Kaplan-Meier生存率为97%。Ranawat等[13]报告32例非骨水泥型髋臼重建的平均随访时间为4.7年，Harris评分由术前平均28分提高至82分。以翻修、无菌性松动、脱位以及感染作为终点的5年Kaplan-Meier生存率为79%，而仅以无菌性松动作为终点的5年生存率达到97%。本研究患者相对低龄，髋臼侧重建也以非骨水泥型假体为主（90.8%）。除2例因感染而翻修外，无一例因臼杯出现无菌性松动而翻修，Harris评分均为优或良。与之前的研究不同，本研究中半数以上髋关节采用陶瓷负重面材料，可能与假体周围骨溶解罕见有关，有待进一步随访研究证实。

既往选用骨水泥型臼杯处理初期治疗失败的髋臼骨折存在较大争论[7-9,16,27]。理论上髋臼骨折所致骨

床硬化可能影响髋臼的磨锉和骨水泥向松质骨的渗入，从而增加臼杯的早期松动率。Schreurs等[26]研究20例20髋，平均53.3岁，采用打压植骨配合骨水泥型髋臼重建的结果，平均随访9.5年。术后平均Harris评分为93分。各有1例臼杯于术后14.5和15.3年因无菌性松动进行翻修。认为该方法对于处理创伤性关节炎伴有的骨缺损具有明显优势，特别是相对低龄的患者。Tidermark等[27]回顾分析10例高龄髋臼骨折患者一期THA术后平均38个月的随访结果。术中采用Burch-Schneider防内陷金属笼（cage）配合自体骨植骨技术。术后平均Harris评分为85分，EQ-5D指数0.62。本研究中9髋采用骨水泥型髋臼重建，其中7髋采用ARR，一定程度上反映出既往创伤的严重性和术中重建的复杂程度。Harris评分由术前平均45.9分提高至末次随访88.9分。仅有1例患者于术后123个月因髋臼和股骨侧假体的无菌性松动进行翻修。影像学结果分析7髋的旋转中心均得到恢复（图1）。对于合并严重髋臼骨缺损的病例如使用非骨水泥型臼杯预计失败率较高，选择ARR+植骨配合骨水泥型臼杯重建可有效恢复髋关节旋转中心和髋臼骨量，获得假体的长期生存[28]。

既往研究中明确提示ORIF治疗可增加后续THA手术的复杂程度，这与瘢痕组织广泛形成、异位骨化切除以及内固定物取出等因素有关。Bellabarba等[11]发现既往ORIF显著增加THA术中失血量和关节不稳定比例，而骨缺损程度明显降低。而Ranawat等[13]发现ORIF组与非ORIF组在临床结果、假体松动率以及骨不连发生率等方面并无显著差异。Schreurs等[27]甚至认为ORIF过程中沿骨盆内外壁进行的广泛分离显露可能破坏髋臼骨质的血运从而引起髋臼骨坏死并进一步影响到未来THA的疗效。本研究中ORIF组与非ORIF组间平均手术时间、出血量、输血量、术后Harris评分、假体周围透亮带以及术后并发症发生率之间均未见显著性差异。本研究中发生假体周围感染的2例患者均来自ORIF组，术前检查（包括化验、影像学资料以及同位素检查）以及术中冰冻切片已经除外深部感染可能，可能为新发感染病例而并非既往手术遗留之感染灶复发。本研究中医源性坐骨神经损伤出现4例，其原因包括：既往手术瘢痕的切开和复杂的髋臼显露、髋臼后壁和（或）后柱接骨板取出、术中拉钩放置以及术后血肿刺激等。因此在术中的手术入路选择、髋臼显露、内固定物取出、髋臼磨锉以及关节囊修复等过程中应充分注意远离坐骨神经层面并适当控制神经牵拉张力。

图2 患者，男，60岁，9年前横行+后壁骨折行牵引治疗，THA术中证实存在AAOSⅣ型髋臼骨缺损。THA术前双髋正位像（A）示左髋关节半脱位；术后双髋正位X线片示自体骨+异体骨碎屑骨植骨结合ARR重建（B）；术后24个月双髋正位X线片（C）示植骨骨质已经出现新生骨小梁影像；术后93个月双髋正位X线片（D）示无假体和ARR松动、移位迹象，可见植骨骨质重塑表现

综上，尽管采用THA治疗髋臼骨折初期治疗失败病例在技术上存在诸多难点，但其中期临床和影

像学结果令人满意，具有较低的并发症发生率和较高的患者满意度。因此医师应充分注意上述围手术期管理和手术操作方面的细节问题，制定完善周密的个体化治疗方案。

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Totalhip arthroplasty for failed treatmentsof acetabular fractures:midterm follow-up result

JIANG Yi,ZHANG Liang,ZHOU Yixin*
(Departmentof Adult JointReconstructive Surgery,Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China)

2095-9958（2015）02-0 032-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-007

*通信作者：周一新，E-mail:orthoyixin@yahoo.com