2018年心肺复苏和心血管急救科学与治疗建议的国际共识关于心搏骤停期间或之后使用抗心律失常药物的更新解读

商娜，周荣斌

1956年，Peter Safar与James Elam两位教授发明了口对口人工呼吸复苏并提出了封闭式胸腔心脏按压技术，1957年被美国军方接受用来挽救伤员，1966年首个心肺复苏操作指南由美国心脏病协会（AHA）发布[1]，2000年心肺复苏学诞生，至今五十多年的时间里，心肺复苏指南在不断更新，旨在提高心搏骤停患者的生存率和改善神经系统功能。然而，目前心肺复苏仍是一个世界性难题，研究表明院外心搏骤停的生存率为6.7%～8.4%[2]，临床医生在心肺复苏的诸多方面仍存在较多挑战和困惑。

成年人心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（pVT）引起的心搏骤停发生率较高，来自7个亚洲国家的数据显示，成年人院外心搏骤停（OHCA）VF/pVT发生率为4.1%～19.8%[3]，澳大利亚和新西兰为27.9%[4]，欧洲国家为4.4%～50.0%（平均为22.2%）[5]，美国为21.3%[6]。院内心搏骤停（IHCA）VF/pVT统计资料相对较少，在意大利为18.9%[7]，英国为16.9%[8]，美国为19.5%[9]。电除颤难复律性VF/pVT是指在一次电除颤后仍然存在或复发的VF/pVT。抗心律失常药物本身不能从药理学上逆转VF/pVT，但其可辅助提高电除颤成功率并减少心律失常的复发风险[10-11]。一些抗心律失常药物已经被证实可增加自主循环恢复（ROSC）比例[12-13]，但没有一种被证实可增加长期生存率。针对心肺复苏期间如何使用抗心律失常药物，以及在电除颤时药物的选择及使用时机这方面的困惑，2018年AHA心肺复苏与心血管急救指南：心搏骤停期间和之后应用抗心律失常药物进行高级生命支持[14]及国际复苏联络委员会（ILCOR）国际共识：心肺复苏和心血管急救治疗建议[15]对相关方面进行了更新，本文旨在对关于心搏骤停期间或之后使用抗心律失常药物更新作出解读。

1 抗心律失常药物推荐

1.1 对VF/pVT心搏骤停成年患者心肺复苏过程中使用抗心律失常药物的推荐意见

1.1.1 胺碘酮与利多卡因 对除颤无反应的VF/pVT患者，可考虑使用胺碘酮或利多卡因。对于有目击者的心搏骤停，这两种药物可能尤其有用，因为给药时间更及时（ⅡB级推荐；B-R类证据）。

1.1.2 镁剂 不常规推荐镁剂用于成年人心搏骤停患者（Ⅲ级推荐：无获益；C-LD类证据）；尖端扭转型室性心动过速（如与长QT间期相关的多形性室性心动过速）可考虑使用镁剂（ⅡB级推荐；C-LD类证据）。

2015年AHA心肺复苏与心血管急救指南[16]和ILCOR国际共识：心肺复苏和心血管急救治疗建议[17]就顽固性VF/pTV抗心律失常药物应用提出的推荐意见：（1）对心肺复苏、除颤及升压药治疗无反应的VF/pVT考虑使用胺碘酮（Ⅱb级推荐，LOE B-R类证据）；（2）对心肺复苏、除颤及升压药治疗无反应的VF/pVT，利多卡因可考虑作为胺碘酮外另一选择（Ⅱb级推荐，LOE C-LD类证据）；（3）对成年患者不推荐镁剂常规治疗VF/pVT（Ⅲ级推荐，无害，LOE B-R类证据）。

2018年指南更新的理由与依据：胺碘酮是治疗恶性心律失常的一线药物，在心肺复苏中胺碘酮主要用于VF/pVT。而对于利多卡因而言，近年来并无更多的研究针对心肺复苏中使用利多卡因提出更新的临床证据。写作组推荐胺碘酮或利多卡因可用于对电除颤无反应的VF/pVT，主要是依据1999年ARREST研究显示胺碘酮可增加ROSC及最近的ROC-ALPS试验显示利多卡因可增加ROSC[12-13]。

利多卡因的推荐剂量为首次剂量1.0～1.5 mg/kg静脉注射（IV）/骨髓腔内注射（IO），若需第二次给药，剂量为0.50～0.75 mg/kg。虽然最近的临床研究中利多卡因使用剂量为标准剂量团注，但考虑到患者的安全性，推荐意见里使用的是根据体质量计算的剂量。胺碘酮的推荐剂量较以前没有更改。ROC-ALPS与ALIVE临床试验均允许在低体质量患者中适当减少使用剂量[13，18]。

写作组重申了镁剂不建议常规用于心搏骤停患者，除了尖端扭转型室性心动过速可考虑使用。但后者的临床证据质量较低，还需更多的临床随机试验明确其作用。

目前存在一些对心搏骤停的治疗中使用β-受体阻滞剂的早期研究，其有效性还有待进一步的系统评价来评估。

1.2 心搏骤停患者ROSC后立即使用抗心律失常药物的推荐意见

1.2.1 β-受体阻滞剂 缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（在第1个小时内）常规使用β-受体阻滞剂。

1.2.2 利多卡因 缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（在第1个小时内）常规使用利多卡因。若无禁忌证，当复发性VF/pVT的治疗可能有挑战性时，可在特定情况下（如在急救转运期间）考虑预防性使用利多卡因（ⅡB级推荐；C-LD类证据）。

2015年AHA心肺复苏与心血管急救指南[16]和ILCOR国际共识：心肺复苏和心血管急救治疗建议[17]就心肺复苏后抗心律失常药物的应用提出的推荐意见：（1）支持心搏骤停后常规使用利多卡因的证据不足，对VF/pVT性心搏骤停ROSC后立即开始或持续使用利多卡因可以考虑（Ⅱb级推荐，LOE C-LD类证据）；（2）支持心搏骤停后常规使用β-受体阻滞剂的证据不足。对VF/pVT性心搏骤停入院后早期开始或持续使用口服或静脉β-受体阻滞剂可以考虑（Ⅱb级推荐，LOE C-LD类证据）。对心搏骤停ROSC后常规开始或连续使用其他抗心律失常药物的证据不足。

2018年指南更新的理由与依据：2018 ILCOR系统评价旨在明确VF/pVT成功终止后预防性使用抗心律失常药物是否有用。这种预防性方法包括在心肺复苏过程中持续给予抗心律失常药物或在ROSC后为稳定此心律而启动的抗心律失常药物治疗。目前正在研究的药物有β-受体阻滞剂与利多卡因。

支持心搏骤停患者ROSC后立即使用利多卡因或β-受体阻滞剂的证据不足以支持其常规使用，然而，写作组考虑在特定情况下（如在急救转运期间）VF/pVT复发使治疗更困难，这种情况下使用利多卡因可能可预防复发。同时支持或反对心搏骤停患者ROSC后常规启动或持续使用其他抗心律失常药物的证据也不充分。

2 成年人心搏骤停流程变更

已更新高级生命支持（ACLS）成年人心搏骤停流程图（见图1）和ACLS成年人心搏骤停环形流程图（见图2），将利多卡因作为胺碘酮的替代抗心律失常药物来治疗电除颤难复律性VF/pVT[14]。利多卡因剂量已添加到流程图的药物治疗框中，将对心肺复苏质量框（见表1）作出小修改。

将利多卡因添加在框8中作为胺碘酮的替代药。在流程图的心肺复苏质量框中，第四条将“每2 min轮换按压员一次，或若疲劳则提高频率”更改为“每2 min更换按压员一次，或若疲劳则提高频率”。

表1 心肺复苏质量框Table1 Cardiopulmonary resuscitation quality frame

图1 成年人心搏骤停流程图Figure1 Flow chart of adult cardiac arrest rescue

图2 成年人心搏骤停环形流程图Figure2 Ring flow chart of adult cardiac arrest rescue

3 困惑和思考

临床中，关于抗心律失常药物在电除颤难复律性VF/pVT中的应用仍有一些困惑。应用抗心律失常药物是否能够提高患者的远期预后、改善患者神经系统功能？这些药物在OHCA或IHCA时VF/pVT的应用中有什么不同？不同抗心律失常药物的联合应用是否优于单药应用？心肺复苏时IV或IO给药在疗效上有什么不同？ROSC后抗心律失常药物的使用时机及预防性应用抗心律失常药物是否能改善预后？这些问题尚需临床医生在实际工作中研究和探索。

4 小结与展望

综上所述，2018年ACLS指南的更新推荐意见中电除颤难复律性VF/pVT时可选择使用胺碘酮或利多卡因，而并非原版仅推荐胺碘酮作为一线治疗。但目前认为心搏骤停患者ROSC后常规启动或持续使用其他抗心律失常药物的证据也不充分。心肺复苏与电除颤才是提高VF/pVT患者生存率的有效方法。对于理想的ACLS干预流程，如抗心律失常药物与电除颤相关的使用时机仍不清楚，还需要更进一步的研究明确。该指南更新对我国临床工作者很有指导意义，但同时也需要进一步临床研究证实。

作者贡献：周荣斌进行文章的构思与设计，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；商娜进行研究的实施与可行性分析，文献收集、整理，撰写论文。

本文无利益冲突。