围术期非心脏手术呼吸心搏骤停相关麻醉因素回顾性分析

阚会丽, 丁永红, 赵珊珊, 张宗旺

(聊城市人民医院麻醉科, 山东 聊城 252000)

围术期呼吸心搏骤停是一种少见但具有灾难性后果的不良事件, 可引起永久性脑损伤且具有较高的死亡率, 严重威胁患者预后[1]。 不同国家和地区其发生率从5.7/10 000[2]到17.61/10 000[3]不等。 2015年, 国家卫生和计划生育委员会将围术期24 h内呼吸心搏骤停发生率作为麻醉质量控制指标。 研究分析不同国家和地区围术期麻醉相关呼吸心搏骤停发生率以及相关危险因素对提高麻醉质量、 改善患者预后具有重要意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经聊城市人民医院医学伦理委员会批准。 回顾性分析了从2013-07/2020-12期间我院非心脏手术麻醉116 152例, 发生呼吸心搏骤停患者的临床资料。 围术期呼吸心搏骤停定义为麻醉诱导开始后24 h内发生, 需要进行心脏按压或电除颤的患者。

1.2 数据采集

通过调阅我科手术-麻醉电子系统, 统计每例呼吸心搏骤停患者基本资料(姓名、 性别、 年龄), 手术类型(择期/急诊), 手术名称, ASA分级, NYHA分级以及麻醉方法(全身麻醉、 椎管内麻醉、 外周神经阻滞麻醉)等, 并由每位麻醉医生提供详细呼吸心搏骤停事件经过。 成立麻醉心搏骤停委员会, 由3名资深主任医师组成共同分析每例呼吸心搏骤停患者发生原因。 根据Hohn等[4]分类系统, 将所有呼吸心搏骤停患者分别纳入麻醉完全相关、 麻醉部分相关、 麻醉不相关3组。

参照Cheney 等[5]分析方法, 导致麻醉24 h内发生呼吸心搏骤停主要不良事件可以分为以下几类: 呼吸系统(通气/氧合不足、 困难气道、 误入食管、 过早拔管、 误吸、 气道梗阻、 支气管插管、 支气管痉挛和导管脱出); 心血管系统(容量不足、 中风、 出血和心肌梗死、 肺栓塞、 多因素/混杂事件)、 药物相关、 设备相关、 阻滞相关、 手术、 医源性和其他未进一步分类的事件。 另外, 心律失常和低血压包含在心血管多因素/混杂事件中, 而导致心血管系统改变的主要事件并不明显。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 围术期心搏骤停结果

共116 152名患者接受了非心脏手术麻醉, 围术期24 h内发生呼吸心搏骤停33例, 呼吸心搏骤停发生率为2.8/10 000, 21例复苏失败, 死亡率1.8/ 10 000。 麻醉完全相关2例, 2名患者均复苏成功, 麻醉部分相关12例, 复苏失败7例, 麻醉相关呼吸心搏骤停发生率1.2/10 000。 麻醉不相关19例, 死亡14例。

2.2 心搏骤停患者临床资料分布

呼吸心搏骤停33名患者的平均年龄为49岁 (1～85岁), 其中2名患儿仅1岁, 均死亡; 2名患者年龄>75岁, 均死亡。 ASA分级≥Ⅲ级者21例, 仅4例患者复苏成功; NYHA≥Ⅲ级者5例, 均复苏失败。 男性26例, 发生率78.8%。 急诊手术23例, 占比69.7%。 全身麻醉患者28例, 占麻醉人数84.8%。

2.3 心搏骤停原因及预后情况

表1列出了33例因患者疾病/状况或手术引起的心搏骤停病例的补充资料, 严重多发外伤大量失血从而导致失血性休克(10/33)是心搏骤停的主要影响因素, 其次是感染性休克(6/33)。 术前合并严重心脏疾病行非心脏手术风险极高, 一旦发生心搏骤停, 则很难复苏成功。 电解质紊乱(高钾血症)易诱发心搏骤停, 但抢救成功率高。

表1 患者疾病/状况或手术引起的心搏骤停病例的补充资料

2.4 麻醉相关心搏骤停临床资料分布

麻醉相关呼吸心搏骤停患者共14名, 其中2名麻醉完全相关, 12名麻醉部分相关, 其具体临床特征见表2。 麻醉相关呼吸心搏骤停发生率1.2/ 10 000。 年龄中位数为55岁(1～65岁), 男性患者发生率71.4%(10/14), 7例患者抢救成功, 抢救成功率达50%(7/14)。 2名麻醉完全相关心搏骤停患者, 均与麻醉用药相关, 其中1例在麻醉诱导期发生麻醉药物过敏, 复苏成功; 另外1例在椎管内麻醉后, 静脉常规泵注右美托咪定同时复合芬太尼 0.1 mg 后发生心率骤降, 最终复苏成功。

2.5 麻醉相关与麻醉不相关心搏骤停比较

分析麻醉相关与麻醉不相关呼吸心搏骤停患者基本资料, 差异无统计学意义(P>0.05, 表3)。

表2 麻醉相关心搏骤停患者临床资料

表3 统计分析麻醉相关与麻醉不相关呼吸心搏骤停患者基本资料

3 讨论

围术期呼吸心搏骤停是围术期最严重的不良事件, 据文献报道, 非心脏手术围术期呼吸心搏骤停发生率0.8/10 000～4.3/10 000[6]。 Meta分析[7]认为, 发展中国家围术期呼吸心搏骤停发生率以及死亡率远高于发达国家。 我国作为一个发展中国家, 其医疗卫生事业在不断发展进步。 本文回顾性分析了我院7年来非心脏手术围术期24 h内呼吸心搏骤停发生率以及影响因素, 围术期呼吸心搏骤停发生率以及死亡率均低于发达国家[4, 8]等, 这可能与我院神经外科属于独立手术麻醉系统, 本研究未纳入相关资料有关。

麻醉相关呼吸心搏骤停发生率与发达国家结果一致。 但是本研究中麻醉完全相关的呼吸心搏骤停事件均与麻醉药物有关, 而非呼吸系统事件[4, 9]。 Pignaton等[10]研究认为呼吸系统事件是麻醉完全相关事件的主导因素, 发生率占7.90%～80.00%。 目前呼吸系统事件不再是麻醉完全相关呼吸心搏骤停事件的主导因素, 一方面是因为术中监测手段的提高, 如呼气末二氧化碳监测、 脉搏血氧饱和度测量、 气道压力报警设置等[5, 11]; 另一方面是由于随着临床实践的进步, 困难气道的识别与处理更加规范、 有序, 气管插管工具的多样化以及声门上气道工具的开发使用[12], 以及术后护理水平的提高。

一项基于儿童围手术期心搏骤停数据研究[13]显示, 心血管事件, 包括失血引起的低血容量血症和输库存血液引起的电解质紊乱(高钾血症), 是麻醉相关心搏骤停的最常见原因(41%的心搏骤停患者)。 本研究麻醉部分相关的呼吸心搏骤停事件中, 严重复合外伤难以止血以及大量输注库存血液导致电解质紊乱(高钾血症)发生率41.7%(5/12), 2项研究结果非常相似。 本研究中, 创伤患者均为中青年患者(年龄<65岁), 男性居多, 且抢救成功率低, 在美国和巴西[14], 创伤死亡率排名第三, 仅次于心血管疾病和癌症; 然而在1～49岁的患者中创伤是主要因素, 特别是在年轻男子中。 根据多变量因素分析[4, 8], ASA分级≥Ⅲ级、 全身炎症反应综合征/脓毒症、 手术类型、 急诊手术以及麻醉方法是预测心搏骤停的5大核心危险因素, 本研究结果同样支持这一观点。

本研究中有2名接受椎管内麻醉的患者, 术中发生了呼吸心搏骤停。 研究报道[15], 其发生率为1.3/10 000～18/10 000。 其中1例发生在麻醉开始后40 min, 在持续泵注右美托咪定40 μg/h的基础上, 静脉注射芬太尼0.1 mg后, 考虑与镇静过度、 呼吸抑制相关[16]。 另外1例接受经尿道前列腺电切术患者, 在椎管内麻醉后5 min, 麻醉未完全起效时, 外科医生急于手术操作, 扩张尿道, 诱发心搏骤停, 可能与迷走神经反射相关[17]。 因此, 麻醉医生必须充分了解椎管内麻醉引起的生理变化及其并发症, 遵守工作常规、 严密监测。

我院呼吸心搏骤停发生率以及死亡率均低于发达国家, 但复苏成功率仅36%, 低于发达国家以及我国一线城市水平[18]。 这表明我们对呼吸心搏骤停危机事件的诊治能力有待提高, 应深刻理解围术期不同类型心搏骤停病理生理机制, 大力开展围术期内脏超声等实时监测手段, 强化麻醉医生围术期抢救流程[1], 加强学科间合作[6], 甚至优化院方绿色通道流程, 尤其是用血流程。

综上所述, 围术期呼吸心搏骤停虽少见, 但往往引起严重后果。 麻醉医生在处理围术期心搏骤停时发挥至关重要的作用。 围术期心搏骤停原因复杂, 必须建立救治流程, 一旦发生, 迅速响应, 建立团队, 并及时寻找病因, 有效阻止病情恶化, 以期改善患者预后。