硬膜外麻醉剖宫产术后内收肌筋膜炎

李茂军, 未彬秀, 邓秋霞, 刘欣, 朱晓东

(邻水县人民医院麻醉科, 四川 邻水 638500)

分娩后神经肌肉并发症有可能与分娩或产妇自身原因有关, 术后应定期评估神经功能状态, 鼓励患者变换体位并及时做相关检查, 包括肌电图、 神经传导功能、 红外热像图、 影像学等检查, 协助明确损伤部位, 并辨别是产科原因还是麻醉导致的损伤, 同时应多学科协作、 共同处理。

1 患者资料

产妇, 女, 29岁, 身高155 cm, 体质量62 kg, 因停经39+2周, 不规律性腹痛1 h于2018年7月2日18:44入院, 入院宫高34 cm, 腹围98 cm, 胎心音130 次/min, 骨盆外测量显示: 髂棘间径24 cm, 髂脊间径26 cm, 骶耻外径19 cm, 坐骨结节间径9 cm, 预计胎儿3400 g。 彩超示: 单胎, 头位, 双顶径 8.9 cm, 头位32 cm, 腹围33.8 cm, 股骨长7.4 cm, 胎心率153次/min, 脐带绕颈1周。 既往体健, 2017年足月顺产一女婴, 7月3日14:52产妇腹痛明显, 宫口已开全, 羊水Ⅱ度粪染, 胎心波动在65～ 135 次/min, 第二产程进展缓慢, 决定剖宫产。 15:00于 L1、 L2间隙行硬膜外穿刺并向头侧顺利置入导管 4 cm, 给予2%利多卡因4 mL试验剂量, 无入血及全脊麻征象后陆续注入0.75%盐酸罗哌卡因5 mL和3 mL, 麻醉平面为T6-S5。 于15:40-16:20在耻骨联合上两横指横切口, 术中见膀胱与子宫下段粘连, 15:45剖出体质量3050 g男婴, Apgar评分10-10-10分, 羊水Ⅲ度粪染。 麻醉效果尚可, 除在取胎时产妇稍感“胀痛”不适, 手术顺利。 出血 400 mL, 尿量 100 mL, 输入林格氏液1000 mL, 聚明胶肽500 mL。 患者自控静脉镇痛(PCIA): 舒芬太尼150 μg+曲马多400 mg+昂丹司琼8 mg+地塞米松10 mg+0.9%氯化钠注射液总计100 mL, 泵注速度2 mL/h, VAS评分1～2分。 产后第3天, 产妇主诉腹壁切口疼痛较前减轻, 余无特殊。 术后第4天产妇自感腹壁切口疼痛明显减轻, 自解大小便正常, 但产妇诉双下肢疼痛, 行走困难, 妇产科查体正常, 双下肢无水肿, 无压痛; 术后第4～7天先后请麻醉科、 骨科、 神经内科会诊, 麻醉穿刺点无红肿、 压痛, 皮肤触温觉正常, 自解大小便正常等。 神经内科、 骨科会诊提示: 右侧4字试验阳性, 骨盆分离挤压试验阴性, 右侧大腿内稍有压痛不适, 磁共振检查显示在腰背部皮下可见条片状长T1长T2信号, 边界较清; 其余检查结果无明显改变。 经按摩、 热敷、 神经营养药、 制动休息等处理疼痛部分缓解, 但停止按摩、 热敷后症状又现, 且有逐渐加重趋势。 第7天疼痛科会诊: 右侧大腿、 髋关节内侧压痛叩击痛, 但无肢体远端传导性疼痛麻木, 右侧髋关节活动受限, 4字试验阳性, 内收肌群及腹股沟附着区压痛明显且可摸到痛性肌索、 肌肉紧张, 红外热像图发现右侧腰背部的温差及患侧与临区温差明显增大, 提示为温度相对升高; 诊断为右侧内收肌筋膜炎。 经治疗, 术后11 d疼痛明显好转并出院。 术后1个月随访, 产妇定期在康复理疗科进行相关治疗。 3个月、 6个月随访, 产妇诉在气温降低或疲劳时稍有不适。

2 讨论

产妇从术后第4天逐渐出现症状, 可能与术后镇痛及长时间卧床制动有一定关系, 后因镇痛泵停用及下床活动, 症状转为明显。 该产妇疼痛特点: 右侧腹股沟区及大腿内侧牵扯性疼痛, 右侧明显, 能站立, 抬高受限, 行走困难, 静息基本不痛。 其大腿内侧疼痛与控制内收髋关节的5块内收肌肉有关, 支配神经为闭孔神经(L2-4), 而腹股沟区的皮肤和肌肉则由T12、 L1支配。 对于剖宫产妇, 麻醉操作、 局麻药毒副作用、 压迫、 缺血等均可引起神经并发症[1-2]。 椎管内麻醉导致的神经并发症表现为在麻醉穿刺操作时会有疼痛异感或术后早期出现症状, 表现为支配区域的感觉运动障碍、 根性背痛, 膀胱直肠功能受损, 会阴部感觉障碍等。 但该麻醉穿刺和置管时患者未有任何异感如麻木、 疼痛等, 也无血管损伤、 出血, 且术前血常规、 凝血功能正常, 术中无大出血、 血压无显著变化等; 查体麻醉穿刺点无红肿、 压痛, 皮肤触温觉正常, 自解大小便正常, 巴氏征、 克氏征等病理征未引出, 下肢神经包括闭孔神经肌电图检查均为阴性, CT、 磁共振检查未见异常。 麻醉穿刺点为L1-2, 如为神经损伤, 则表现为L4-5支配区运动感觉异常, 而该病例疼痛点为T12-L3支配区域。 妊娠期产妇血液处于高凝且术后麻醉和疼痛使其长时间平卧, 下肢血流速度减慢、 瘀滞, 有可能发生静脉血栓, 表现为下肢疼痛、 肿胀, 但该产妇连续2次双下肢超声无异常。 生化检查也无电解质紊乱性疼痛。

产后腰腿痛除和麻醉[2-3]相关, 也与分娩、 手术、 既往病史等因素有关, 研究[4-5]认为产妇有头盆不称、 先露异常、 巨大儿、 产程延长、 困难器械助产, 特别是第二产程中, 髋关节过度屈曲、 外展或外旋, 长时间截石位, 臀部受压以及胎儿经过骨盆边缘时, 压迫腰骶干或者在闭孔内受压等。 上述因素导致的腰腿疼主要表现为下肢神经的异常, 如腰骶干受压迫(L4-5)致踝关节背屈(足下垂), L5支配区感觉障碍。 坐骨神经麻痹( L4-S3)致大腿以下或膝以下肌肉瘫痪、 小腿外侧及足背感觉丧失、 步态异常。 闭孔神经麻痹(L2-4)导致内髋关节内收和内旋无力, 及大腿内上侧感觉障碍, 股神经(L2-4)麻痹导致上楼困难及膝跳反射减弱或消失, 腓总神经麻痹(L4-S3)小腿前外侧和足背感觉障碍, 深度足下垂、 跨越步态和踝关节外翻无力。 从产妇长时间生产史及症状表现, 似乎有闭孔神经损伤, 但查体病理征未引出, 下肢神经包括闭孔神经电生理检查、 CT、 磁共振检查未见脊髓神经异常, 故排除闭孔神经损伤。 而妊娠期激素水平改变、 休息不当、 长时间保持某一种姿势, 起卧扭伤等, 也可致使产妇骶髂关节、 韧带、 肌肉损伤等[3, 5]。 疼痛科诊断内收肌筋膜炎主要是基于产妇的症状、 体征以及磁共振检查显示在腰背部皮下可见条片状长T1长T2信号, 边界较清, 此为肌筋膜炎表现之一; 红外热像图发现右侧腰背部的温差及患侧与临区温差明显增大, 提示此区域温度相对升高; 在早期经按摩、 热敷等处理能够缓解部分疼痛, 但停止按摩、 热敷后产妇症状又现, 且有逐渐加重趋势。 尤其是右侧大腿、 髋关节内侧压痛叩击痛, 髋关节活动受限, 4字试验阳性, 内收肌群及腹股沟附着区压痛明显且可摸到痛性肌索、 肌肉紧张。 以及随后针对肌筋膜炎进行的相关治疗, 产妇疼痛逐渐恢复, 均支持肌筋膜炎诊断。

筋膜炎与受寒、 创伤、 免疫因素和血管炎症有关, 可导致机体筋膜、 肌肉、 肌腱或韧带等软组织发生非特异性炎症而引起慢性疼痛、 活动受限等症状[6]。 当受到风寒侵袭、 疲劳、 外伤或睡眠位置不当等情况时容易诱发, 表现为酸痛不适, 肌肉僵硬板滞, 或有重压感[6]。 本病例中产妇有以下危险因素: 长时间顺产截石位及产妇主动用力、 疲劳以及术后长时间卧床制动, 这些因素可能造成盆腔、 腰骶部及下肢神经、 肌肉软组织损伤等, 不过骨盆平片、 盆腔超声等均未发现异常。 需要与肌筋膜炎进行鉴别疾病主要有: (1)急性扭伤。 多有明显的转扭伤史, 伤后立刻出现疼痛, 活动受限, 有明显压痛点, 体位不能自如转换, 疼痛为痉挛性疼痛, X光片无异常; (2) 椎间盘突出症。 多有损伤史, 伴有肢体放射性疼痛, 症状时轻时重, 活动受限, 咳嗽、 喷嚏、 转头、 弯腰则可加重症状, 休息后疼痛缓解。 棘突间或棘旁有明显压痛, 直腿抬高试验阳性, 并有相应的神经根支配区域感觉及运动障碍。 X光片或CT可协助确诊; (3)腰椎管狭窄症。 腰痛反复发作, 下肢麻木行走无力、 间歇性跛行, X光片或腰椎CT可见椎间隙变窄, 椎管内径变窄; (4) 第3腰椎横突综合征。 多有扭伤或劳损史, 第3腰椎横突处明显压痛并向下腰及臀部放射, 腰三横突附近可触及条索状或结节状物; (5)骶髂关节炎[5]。 原因和症状与腰骶臀肌筋膜炎症状类似, 但Piedallu征, 对抗性髋外展试验阳性。 从该产妇病史及实验室、 CT、 MRI、 肌电图等检查不支持其他神经肌肉关节方面疾病。 另外, 在测试皮损伤部位皮肤温度仅凭触感并不准确, 而采用红外热像图敏感、 可靠, 有利于协助诊断[7]; 针对肌筋膜炎的处理[6], 除前述基本治疗外还进行了中频脉冲电治疗(将射频针到达内收肌筋膜炎的触痛点, 可达到分离组织粘连、 松解挛缩和促进局部组织血流供应和烧灼局部增生的末梢神经的作用), 蜡疗(蜡敷), 气压治疗(肢体加压), 小针刀治疗(四肢), 口服布洛芬治疗3 d, 心理安慰等, 术后11 d疼痛明显好转, 内收肌群及腹股沟区附着点肌紧张缓解、 痛性肌索扪及不清, 予以出院, 并定期在门诊康复科治疗。 产后3个月、 6个月随访, 产妇主诉仅在气温降低或疲劳时稍有不适, 这些症状也是肌筋膜炎的明显特征。