广西141家医院产科椎管内麻醉并发神经损伤的调查分析

肖祥礼, 吉杰梅, 舒礼佩, 赖坚, 谢玉波, 刘敬臣

(1广西医科大学第一附属医院麻醉科, 广西 南宁 530021; 2北海市人民医院麻醉科, 广西 北海 536000)

随着我国二胎政策的开放, 椎管内麻醉(阻滞)在产科剖宫产术和分娩镇痛中的应用越来越广泛[1-2], 有关椎管内麻醉后神经损伤并发症的报道也日益增多[3-6]。 国内研究[7-8]报道单中心产科椎管内麻醉后并发神经损伤(短暂神经综合征、 脊神经损伤、 马尾综合征、 硬膜外血肿)的发病率高达13%, 但近几年多中心的产科椎管内麻醉后神经损伤并发症的发病率及预后如何, 目前尚未见报道。 因此, 本研究对广西壮族自治区各级医院产科椎管内麻醉后神经损伤并发症的发病率及预后情况进行回顾调查分析, 为产科椎管内麻醉后神经损伤的防治提供参考。

1 对象和方法

1.1 调查对象

选取广西壮族自治区各级医院2013～2017年施行的产科椎管内麻醉和非产科椎管内麻醉并发神经损伤的病例按调查问卷的内容进行填报。

1.2 调查方法

采用横断面调查方法, 应用金数据进行调查问卷(表单)设计和数据收集, 并详细说明填写调查问卷的方法与要求。 调查问卷于2018年1月25日由广西临床麻醉学科质量控制中心通过“广西麻醉质控员”微信群向302家医院的麻醉科质控员发放, 采取线上方式填写调查问卷, 2018年3月25日终止收集数据。

1.3 调查内容

调查内容包括: (1)各种麻醉方式构成比; (2)产科麻醉方式构成比; (3)椎管内麻醉后神经损伤总例数; (4)产科椎管内麻醉后神经损伤例数; (5)椎管内麻醉后并发神经损伤患者的一般情况(科室、 姓名、 性别、 年龄、 住院号、 并存疾病)、 手术方式及麻醉实施具体情况(椎管内麻醉的具体方式、 穿刺椎间隙、 穿刺次数、 过程中有无神经根刺激征、 麻醉时间、 椎管内麻醉药物使用情况、 有无术后镇痛泵), 以及出现神经并发症的情况(神经并发症类型、 治疗措施、 疗程、 预后情况、 神经系统有无后遗症或出现永久性神经损伤症状)、 是否引起医疗纠纷或医疗赔偿。 收集数据后, 如发现相关内容填写不完整的医院, 通过电话、 微信或短信联系填报人员(质控员)要求完善或认真核对。

本次调查的神经损伤包括: (1)马尾综合征; (2)短暂神经综合征; (3)脊神经根损伤; (4)脊髓前动脉综合征; (5)椎管内血肿; (6)椎管内感染; (7)脊髓圆锥损伤; (8)其他: 难以确定类型的神经损伤。 诊断标准参考《椎管内阻滞并发症防治的专家共识 (2008)》[9]。 硬脊膜意外穿破后或腰麻后头痛不纳入本次调查。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析, 计数资料用百分率(%)表示, 组间比较采用χ2检验及Fisher的精确检验法统计,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共有141家医院(三级医院44家, 二级医院86家, 其他11家)按时完成有效调查问卷(调查问卷回收率为46.7%), 其中66家医院(三级医院20家, 二级医院46家)发生椎管内麻醉后神经损伤。 141家医院5年内(2013～2017年)共完成椎管内麻醉 1 055 504例(其中产科椎管内麻醉520 563例, 非产科椎管内麻醉534 941例), 共发生椎管内麻醉后神经损伤并发症816例(总发病率为7.73), 其中589例为产科椎管内麻醉(占72.5%), 227例为非产科椎管内麻醉(占27.5%), 产科椎管内麻醉后神经损伤的发病率为11.37, 明显高于非产科椎管内麻醉(4.24) (P<0.01, 表1)。

2.1 产科与非产科椎管内麻醉后各类神经损伤的发病率比较

与非产科椎管内麻醉比较, 产科椎管内麻醉后的短暂神经综合征、 脊神经根损伤和马尾综合征的发病率较高(P<0.05, 表1)。

表1 产科与非产科椎管内麻醉后各类神经损伤发病率的比较()

表1 产科与非产科椎管内麻醉后各类神经损伤发病率的比较()

aP<0.05 vs 非产科椎管内麻醉.

神经损伤类型产科椎管内麻醉n发病率非产科椎管内麻醉n发病率短暂神经综合征4979.547a1582.954脊神经根损伤0851.633a0410.766马尾综合征0040.077a0000.000椎管内血肿0000.0000020.037脊髓圆锥损伤0010.0190000.000脊髓前动脉综合征0020.0380010.019其他0000.0000250.467合计58911.315a2274.243

2.2 产科不同方式椎管内麻醉后神经损伤的发病率比较

与硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉比较, 单次腰麻后神经损伤的发病率(27.7)较高(P<0.05), 硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉比较差异无统计学意义(P>0.05); 2017年产科椎管内麻醉后神经损伤的发病率(9.0)显著低于2013年(13.6)和2014年(13.1)。 进一步对5年间3种椎管内麻醉方式后神经损伤发病率比较, 2017年腰硬联合麻醉后神经损伤发病率(8.8)低于2013年(13.5)和2014年(13.3), 5年间硬膜外麻醉和单次腰麻后神经损伤发病率比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表2)。

表2 2013～2017年产科不同方式的椎管内麻醉后神经损伤的发病率[n()]

表2 2013～2017年产科不同方式的椎管内麻醉后神经损伤的发病率[n()]

aP<0.05 vs 2013～2017年硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉; cP<0.05 vs 2013、 2014年椎管内麻醉; eP<0.05 vs 2013、 2014年腰硬联合麻醉.

年度硬膜外麻醉n神经损伤腰硬联合麻醉n神经损伤单次腰麻n神经损伤合计n总神经损伤20131454919(13.1)83643113(13.5)7002(28.6)98892134(13.6)20141375914(10.2)84827113(13.3)9753(30.7)99561130(13.1)201515414012(7.8)83004093(11.2)7591(13.2)99177106(10.7)201614933009(6.0)90890106(11.7)9603(31.3)106783118(11.0)201714742013(8.8)10047100088(8.8)e9373(32.0)11615000104(9.0)c合计73397067(9.1)442835513(11.6)433112(27.7)a520563592(11.4)

2.3 产科椎管内麻醉后神经损伤的康复情况

589例产科椎管内麻醉后各类神经损伤经使用激素、 脱水药、 神经营养药、 理疗或高压氧治疗后, 完全治愈583例, 治愈率99%, 6例(1%)未完全治愈, 仍遗留有不同程度的下肢麻木、 肌力减退等表现(表3)。 马尾综合征完全治愈率为50%, 但疗程长达3个月至3年。

表3 2013～2017年产科椎管内麻醉后各类神经损伤治愈率

2.4 产科椎管内麻醉后神经损伤的医疗纠纷与医疗伤害赔偿

本次调查共有10例产科椎管内麻醉后神经损伤引起医疗纠纷, 其中5例被判为医疗伤害赔偿。

3 讨论

2013～2017年广西壮族自治区141家医院椎管内麻醉中非三级医院占60.95%, 但是对于产科椎管内麻醉, 非三级医院和三级医院占比均衡(49.43%vs49.15%), 说明椎管内麻醉在基层医院应用更加广泛, 但三级医院与非三级医院的产科麻醉均是以椎管内麻醉为主, 且本次调查研究显示, 产科椎管内麻醉神经损伤并发症占所有神经损伤并发症的72.50%, 产科椎管内麻醉后神经损伤的总发病率以及短暂神经综合征、 脊神经损伤和马尾综合征的发病率明显高于非产科椎管内麻醉, 说明孕妇施行椎管内麻醉更容易发生神经损伤, 可能与孕妇的椎管解剖、 神经生理的特殊性有关, 有待进一步研究。

国外研究报道[10-12]产科椎管内麻醉后神经损伤的发病率为0.10%～0.36%, 而国内现有文献报道产科椎管内麻醉后神经损伤的发病率为11.10%～13.64%[7, 13-14]。 本次调查显示, 产科椎管内麻醉后神经损伤并发症发病率为11.37, 与国外报道相似, 明显低于上述的国内单中心报道。 我们考虑可能原因: 采用回顾性或前瞻性调查研究方法不同、 调查对象的地域差异、 调查研究的样本量大小不同、 神经损伤并发症诊断标准不同, 以及不同人群对神经并发症的认识不同等[15]。 本次调查研究的病例主要来自于麻醉医生的随访及自愿上报, 因此存在漏报或不报等情况, 实际上椎管内麻醉后神经损伤并发症发生率可能被低估。 调查显示, 2013～2017年全区产科椎管内麻醉例数逐年增加, 但神经损伤并发症发生率逐年下降, 这应该与麻醉医生的穿刺水平、 对并发症的认识水平、 预防措施的提高, 以及加强型硬膜外导管的使用有关[16]。

综上所述, 产科椎管内麻醉后神经损伤发病率低, 但仍然高于非产科椎管内麻醉, 说明孕妇是椎管内麻醉神经损伤的高危因素, 应予以重视。 虽然绝大多数椎管内麻醉后神经损伤可以治愈, 一旦发生将给产妇带来巨大的痛苦和焦虑, 严重影响患者的术后康复、 生活质量, 甚至引发医疗纠纷和医疗伤害赔偿。 因此, 我们必须重视并积极预防产科椎管内麻醉后神经损伤并发症, 关键在于规范的操作技术、 麻醉后的密切监测以及及时诊断和治疗。

致谢:本次调查得到广西临床麻醉学科质量控制中心的各位委员, 以及广西壮族自治区141家医院麻醉科主任和质控员的大力支持与配合, 在此表示衷心感谢！