10秒钟之内的决断(上)——心搏骤停的漏诊

冯庚

迅速确诊心搏骤停是及时展开复苏的前提。能够迅速对心搏骤停患者做出诊断的急救者必须具备两点:诊断意识和诊断技术,两者缺一不可。历届国际基础心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)和心血管急救指南规定,对心搏骤停的确诊时间必须在10 s之内[1],我们能够做到吗？

对心搏骤停的诊断似乎并不困难,记住心搏骤停的典型发病特征,然后将患者的临床表现“对号入座”即可,看上去非常容易。但有时在实际情况中可能并非如此。大量事实证明,急救者在心搏骤停患者的诊断方面存在严重不足,主要有两方面的问题:漏诊和误诊,这些问题在世界范围内的急救者中普遍存在。诊断失误不仅发生在非医学背景的大众急救者中,而且很多医务人员甚至专业急救人员有时也出现同样的失误！为什么会有这么多的漏诊和误诊？值得我们深思,必须找到原因。笔者主要讨论漏诊的原因。

漏诊是指本应该做出诊断而没有诊断的情况。很多心搏骤停由于种种原因而没有被及时诊断,因此使患者未能在关键时间窗内得到及时复苏而丧失了生命。

多数情况下容易对心搏骤停漏诊的人,多为对心搏骤停和CPR“完全不了解”的人,这些人大都是普通群众,没有医学背景,对心搏骤停和CPR一无所知,因此当有人发病后旁观者往往不知所措,即不知道患者发生了什么,又不能及时采取正确的急救措施。少数情况漏诊者中有一部分人是医务人员,他们虽然了解心搏骤停,但对心搏骤停的基本认识有所欠缺,特别是缺乏对心搏骤停的诊断意识,故有发生漏诊的情况发生。

一、“见死不救”的真相

首先介绍一个真实案例:一例68岁男性患者因胸部不适去某医院门诊就医,大夫为他检查后开具CT检查单,当这个患者在医院门诊大厅排队等待缴费时,先用自己的手反复上下摩擦胸部,然后失去知觉,摔倒在地。事后经过分析,判断出患者发生了心搏骤停,显然意识丧失前他的胸部已经很难受。

当时患者倒地之后,周围的普通群众不知所措,而且先后有十多名医务人员从患者身边走过,但并没有一个人前去查看患者,帮助患者。直到十多分钟后才有急诊室的医务人员到达医院大厅,为患者实施了CPR,然后把患者送急诊室继续抢救。遗憾的是,复苏失败,患者猝死。

医院门诊大厅的监控设备完整记录了从患者发病直至猝死的全部过程,这个事件后来被某电视台栏目报道,题目为:“见死不救的真相”。栏目是从医务人员的“职业声望”和“道德操守”的角度,对这个事件进行了讨论和评说,该栏目的讨论似乎认为是某些医务人员的“自私冷漠,见死不救”,造成了患者的死亡[2]。

笔者并不认同该电视栏目的观点,也就是说那例患者并不是因为该医院的医务人员“见死不救”而死,因为从常识和逻辑判断的角度分析,所有的医务人员没有理由见死不救！医务人员的职业就是救死扶伤,看到一个心搏骤停的患者而不去救,这不符合逻辑！

那么,为什么那例患者没有得到及时的CPR而发生猝死呢？可能有很多原因,例如患者本身疾病的原因等。在诸多原因中,有一个非常重要的原因就是:患者不是死于医务人员道德的缺失,而是与“素养”的匮乏有关！什么素养？——CPR素养！那么什么是CPR素养呢？

二、CPR素养

CPR素养应具备以下4项要素:(1)面对突发意识丧失患者,救助者在诊断时能够迅速启动心肺复苏思维,并在10 s内确诊。CPR思维是指急救者的一切思维活动都要首先从心搏骤停和CPR的角度出发,一切围绕这个中心加以分析和思考,并将思维内容及时付诸于诊疗行动。(2)心搏骤停一经确诊,就应立即实施CPR,包括基础CPR和电击除颤。(3)复苏时应从解决心搏骤停原因入手,找到心搏骤停原因并加以解决。(4)复苏时能够不经思考,下意识地展现和实施出正确的、规范的CPR和除颤的技术动作和程序,并自始至终严格遵循这个程序操作,直到复苏结束。

以上内容可以概括为“迅速确诊、立即复苏、针对病因的复苏和技术动作及程序规范的复苏”。

遗憾的是,很多急救者由于CPR素养不足,未能对突发意识丧失的患者启动CPR,就像上面提到电视栏目中那家医院的医务人员。当患者晕倒在大厅时,从患者旁边经过的医务人员竟然没有人想到患者是否发生了心搏骤停,也就没能启动CPR,自然也就不可能沿着心搏骤停的诊断思路实施相关检查,也就更不可能为患者展开CPR,问题就在于此。如果当时有人能意识到患者可能是心搏骤停,他(她)们肯定会去抢救。这就是逻辑和常识给我们的结论。

三、漏诊原因分析

为什么很多患者身边的人,包括案例中从患者身边经过的人,甚至是医务人员,都未能想到患者是否发生了心搏骤停呢？可能有以下几点原因:

1.大众对于心搏骤停和CPR的低认知率

对心搏骤停患者实施CPR的前提是知道什么是心搏骤停,以及知道如何实施CPR。如果不了解这些,就不可能在现场开展CPR来挽救患者。而在心搏骤停的发病现场,由于绝大多数目击者并没有受过心搏骤停及CPR的相关培训,因此一旦发生心搏骤停,患者身边的人不能识别,更谈不上施救了。低认知率是由低培训率而导致的必然结果,只有加强对公众的CPR培训,才能让更多的目击者有能力识别心搏骤停并实施CPR。

2.心搏骤停发生的相对低概率

心搏骤停发生时患者的典型特征是突然发生意识丧失,而一些晕厥、昏迷及癫痫强直阵挛发作等疾病的患者也可以表现为突发意识丧失。由于心搏骤停的发生概率远远低于晕厥、昏迷甚至癫痫患者的发病概率。因此,有人突然发生意识丧失时,人们往往首先想到的是晕厥等情况,而不是心搏骤停。“很少见到”,就会造成“很少去想”,甚至“不会去想”,即便是医务人员也会如此。

除二级以上的医院急诊科的医务人员,以及“120”院前急救系统的医务人员外,多数医疗单位的医务人员并不能经常见到心搏骤停的患者,大众遇到此种情况就更少了,多数人甚至终生都未见过心搏骤停发病的患者,因此缺乏相关经验在所难免。

3.CPR技术的低“回炉”培训率

CPR是需要经常复习的救命术,他的技术含量有限,属于“熟练工种”,需要经常演练才行。多项研究表明[3-5],如果不频繁使用这项技能,先前的CPR培训中获取的技能会迅速在6～12个月内退化。还有研究表明,首次CPR培训后3个月,成人基本生命支持技能就会退化。我们必须充分意识到这一点，要经常对CPR技能进行短期“复习”,可预防退化[6]。然而绝大多数受过复苏培训者却没有机会“回炉”,他们经过培训获得的复苏相关知识“与时俱退”,也就无法在短时间内甄别心搏骤停患者了。

4.容易造成漏诊的技术细节

造成漏诊的技术细节主要指未能根据心搏骤停患者的临床特征进行逐一验证,常见的情况有:(1)未做意识丧失的判断:突然意识丧失是院外心搏骤停患者的最突出的特征之一,因此对突然摔倒的人立刻确认其是否有意识丧失非常重要,如果忽略这一点就无法对心搏骤停做出第一步判断。想不到就做不到,一旦意识丧失漏诊,接下来就无从判断心搏骤停了。(2)呼吸的判断失误:经验不足的人未能意识到呼吸运动情况对心搏骤停的诊断价值,故未检查患者呼吸,由此漏判或对濒死性呼吸异常(如叹息样呼吸)的患者误认为患者还有呼吸,而且没有进行进一步检查。(3)漏掉一些提示可能发生心搏骤停的重要表现:如突然发绀意识丧失的患者或突然抽搐的意识丧失患者都对心搏骤停的判断有重要的判断意义(此时需要与癫痫强直阵挛发作鉴别),而未对这些项目进行观察,故可能导致漏诊。(4)做一些无关紧要的检查:如测血压、检查瞳孔、做常规导联的心电图等,而延误了对患者的意识和呼吸的判断,浪费了宝贵的时间。(5)忽略了心搏骤停前驱期的预警症状:越来越多的文献报道,多数心源性猝死事件并非像其术语解释的那样突然发生,而是在之前的相当长一段时间内有预警症状存在,遗憾的是这些预警症状常被误解或忽略[7]。研究显示[8],84%的患者存在着可以识别的病情变化。

心搏骤停发生前,很多患者可能出现预警症状,如缺血性胸痛、呼吸困难、黑朦、心悸、晕厥、脉搏异常等,特别是有心血管危险因素的患者,上述症状具备非常重要的预警意义。如果对这些情况视而不见,就相当于关闭了对心搏骤停诊断的“雷达”,心搏骤停发生后也难以启动CPR思维。

综上所述,完全不了解心搏骤停,以及该病患者发病的相对低概率造成了一些医务人员和非医务人员急救经验不足,缺乏对心搏骤停的正确诊断意识。有时甚至少数医务人员的头脑中的“惯性思维”,导致对身边的发病者是否为心搏骤停“没去想”或“想不到”,而想不到就做不到,这就是很多患者心搏骤停发生后长时间没有得到诊断的原因之一。没有诊断,何谈复苏？

(未完待续)