社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准建立研究

颜骅，施建华，周剑峰，俞文骏，赵宗亮，谢逸民，徐宁，王剑波

研究表明，依托社区进行脑卒中康复有很好的有效性和可行性[1]。而我国脑卒中康复网络体系建设至今，由基层医疗卫生机构提供的三级康复[2]，其介入时间节点，以及介入后的具体干预内容尚不十分清楚，仍需进行深入探索。

本研究组所在单位—上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心（以下简称“本中心”）从2015年起，在街道的配合下为脑卒中出院患者提供随访、康复评估、康复治疗等服务的实践探索，过程中也面临服务对象界定不清晰的问题。为此，2017年底，本中心与上海市第八人民医院康复科主任、部分养老机构的负责人联合商议，围绕辖区脑卒中相关人群，本中心可以协调各类资源为其提供以下四级康复治疗服务：社区中心病房康复（预留10张可用床位）、养老机构康复（有床位，本中心康复人员可上门集中服务）、社区中心门诊康复（患者可来本中心看康复门诊）和居家康复（患者居家，本中心康复人员提供电话/上门的康复指导）。

在前期中心康复分级确定的基础上，为进一步明确各级康复阶段脑卒中患者的准入、准出标准，本研究组于2018年4—7月，邀请上海市二、三级医院心脑血管和康复领域专家、社区卫生服务中心康复相关管理者和执行人代表，通过两轮Delphi专家咨询，制定基于社区环境和社区康复资源条件下，可供社区实践应用参考的脑卒中患者各级康复准入及准出标准。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018年4—7月，邀请上海市二、三级医院心脑血管和康复领域专家、社区卫生服务中心康复相关管理者和执行人代表，共计18人参与咨询。专家遴选标准为：（1）出身综合医院或社区卫生服务中心心脑血管和康复领域；（2）具备脑卒中康复相关管理或执行经验；（3）了解脑卒中分级康复，并能提出相关建设性意见。

其中，上海市二、三级医院心脑血管和康复领域专家，是从具有与社区卫生服务中心脑卒中患者康复合作实践经验的医疗机构中遴选；社区卫生服务中心康复相关管理者和执行人代表，是从本中心中熟悉脑卒中康复服务实践的医护人员中遴选。

本研究意义：

对于基层医疗卫生机构来讲，构建社区脑卒中康复服务体系，是其在医疗卫生体系中功能定位的体现。基层医疗卫生机构在康复治疗、延续性护理等方面，有改善居民生活质量的作用。对社区居民来讲，构建社区脑卒中康复服务体系，符合居民的卫生服务需求。日益增长的社区康复需求，需要基层医疗卫生机构搭建这样一个社区脑卒中康复服务体系，以满足健康人群和高危人群对脑卒中预防的需求，满足脑卒中患者康复治疗和康复护理的需求，以最终实现脑卒中患者回归社会。

1.2 研究方法

1.2.1 咨询工具 本研究采用两轮Delphi专家咨询，采集专家对于中心各级脑卒中康复服务对象准入准出建议，每一轮所采用的咨询工具如下。

第一轮专家咨询问卷，是在研读《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》[3]中对脑卒中康复的评估维度，以及相关文献中[4-7]报道的各评估维度的常用测量工具及测量结果分级基础上研制。问卷主要包括3个部分：（1）专家基本信息，包括姓名、年龄、工作单位、工作岗位、最高学历、专业技术职称、工作年限、专业领域及专业领域工作年限；（2）社区各级脑卒中患者准入标准和准出标准指标判断，社区脑卒中康复层级分为社区中心病房康复、养老机构康复、社区中心门诊康复和居家康复；（3）专家权威程度自我评价，包括判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）。

第二轮专家咨询问卷，是由项目组基于第一轮咨询结果修订。问卷内容包括：（1）专家姓名；（2）社区各级脑卒中患者准入标准和准出标准指标判断，包括第一轮咨询中的专家补充指标；（3）专家权威程度自我评价，包括Ca和Cs。

此外，为便于专家查阅第一轮咨询结果，另提供给专家第一轮咨询中专家对各级康复准入标准和准出标准指标的勾选情况的统计资料。

1.2.2 数据采集办法 咨询工具是通过问卷星平台进行发放和回收。发放咨询工具时，会对参与咨询的所有专家要求不与其他参与此次咨询的专家交流。

1.2.3 服务对象准入及准出标准的界定原则 社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准的界定，主要基于以下3个原则确定：（1）众数原则：以第二轮专家咨询结果为依据，以勾选百分比≥50%的选项，或者＜50%选项中勾选百分比最高的指标项为最终标准。（2）符合社区医疗水平，即，各位专家基于社区服务能力和服务范围，在众数指标判断结果进行调整。（3）安全原则，即，综合考虑我国当前对基层医疗机构执业的相关法律法规[8-9]要求，确定准入标准和准出标准。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016和SPSS 24.0进行数据整理与统计学处理，主要采用描述性分析方法。根据Delphi统计分析方法，分别计算本次专家咨询的积极系数和专家权威程度。

1.3.1 专家积极系数 即专家咨询问卷的回收率，其数值大小表明了专家对该研究项目的重视度，一般用问卷的回收率表示专家积极系数[10]。

1.3.2 专家权威程度 权威程度反映了专家在研究问题方面的权威度，其取决于专家在回答问卷时Ca和Cs两个因素[11-12]。计算公式为：权威程度=（Ca+Cs）/2。本研究将专家回答问卷时的Ca分为理论分析〔分为大（0.3）、中（0.2）、小（0.1）3级〕，实践经验〔分为大（0.5）、中（0.4）、小（0.3）3级〕，国内外同行了解〔分为大（0.1）、中（0.1）、小（0.1）3级〕及主观判断〔分为大（0.1）、中（0.1）、小（0.1）3级〕4个方面；专家对问题很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比较熟悉和非常熟悉对应的权重系数分别为0.2、0.4、0.6、0.8和1.0。

2 结果

2.1 专家基本情况 18名专家年龄24～55岁，平均年龄（37.9±9.2）岁；工作年限2～30年，平均工作年限（13.7±9.7）年；专业领域：康复4人（4/18），临床医学14人（14/18）；技术职称：无职称1人（1/18），初级职称6人（6/18），中级职称6人（6/18），副高级职称4人（4/18），正高级职称1人（1/18）；最高学历：大专1人（1/18），本科12人（12/18），硕士5人（5/18）；工作单位：田林街道社区卫生服务中心11人（11/18），上海市第八人民医院3人（3/18），泗泾医院2人（2/18），上海浦东公利医院1人（1/18），上海市第六人民医院1人（1/18）。

2.2 专家积极系数 本次专家咨询中，第一轮发出18份问卷，有效回收数为18份，专家积极系数为100.0%；第二轮专家咨询问卷发放给参与第一轮咨询的18位专家，有效回收数为18份，专家积极系数为100.0%。

2.3 专家权威程度 第一轮咨询中18位专家对社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准的Ca为0.88，Cs为0.44，专家权威程度为0.66；第二轮咨询中18位专家的Ca为0.90，Cs为0.58，专家权威程度为0.74。

2.4 社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准的两轮专家咨询结果 社区中心病房康复、养老机构康复、社区中心门诊康复和居家康复两轮专家咨询结果见表1～4。

2.5 社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准 通过两轮咨询，得到了脑卒中各级康复准入及准出标准指标的判断结果和众数合集，根据准入及准出标准的界定原则，最终获得适合本中心的脑卒中各级康复准入及准出标准（见表5）。

3 讨论

3.1 研究的可信性 常认为在兼顾结果数据分析难易度的情况下，Delphi法咨询专家人数一般在15～50人为宜[13]，以问卷回收率反映专家对所调查主题的积极性，一般达到70%以上较好[14-15]。本研究中入选咨询专家18名，两轮问卷的有效回收率均为100.0%，说明本次咨询的专家积极性较高。本研究选取的专家范围较广，主要来自康复和临床医学领域，覆盖了4家综合医院和1家社区卫生服务中心。根据两轮Delphi专家咨询结果，第一轮咨询专家权威程度为0.66，第二轮咨询专家权威程度为0.74，＞0.70，表明此次所咨询的专家具有一定的权威性[16]。总体判断，本项研究最终所确定的社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准可信性较强。

3.2 各级康复的准入及准出标准综合体现了脑卒中患者病情的差异性以及服务资源的可及性 脑卒中患者的康复是连续的系统治疗，不同阶段应有不同的康复重点[17]。《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》[3]对三级康复网络中一级和二级康复的重点问题有清晰的界定，而对三级康复即社区康复阶段所需要具体解决的重点问题仅给出原则性的意见。本研究通过两轮专家咨询厘定了社区各级脑卒中康复的准入及准出标准，总体来看，从社区中心病房到居家的各级康复，针对脑卒中患者的病情程度几乎是依次递减的，而养老机构和居家康复针对的患者病情程度相近。根据研究结果，社区中心病房康复的介入时间点在患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展后1个月以上且6个月以内，养老机构和居家康复的介入时间点均在患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展后6个月以上，而生命体征平稳、神经系统症状不再进展后1个月以上的患者均可以选择去社区中心门诊康复。从运动功能方面来看，社区中心病房康复一般接受的患者运动功能障碍比较严重（简式Fugl-Meyer的运动功能积分＜50分），养老机构康复一般接受的患者患有轻微的运动功能障碍（简式Fugl-Meyer的运动功能积分50～84分），社区中心门诊和居家康复一般接受几乎无运动障碍的患者（简式Fugl-Meyer的运动功能积分85～95分）。不同级别康复准入标准的差异，本质上是不同条件下，患者的病情严重程度及应对难易程度的差异，而这也正是体现社区慢性病分级诊疗，连续性照顾模式的优势[18]。研究表明，社区脑卒中患者的康复需以增强患者的日常生活能力为目的，针对病情较重的患者、病情中等或轻微的患者需采用不同的、患者易接受的康复方案[19]。通过对不同病情程度的脑卒中患者进行分级康复，实现社区患者分流，也有利于缓解社区卫生服务中心医疗资源紧缺的情况[20]。

表1 社区中心病房康复准入及准出标准两轮专家咨询结果（n/N）Table1 Rehabilitation access and standard acceptance in community center wards：two rounds of expert consultation results

此外，由于不同级别康复服务的医疗环境、服务资源等均有不同，因此面向的患者自然也有所不同，这同样也体现在各级康复的准入及准出标准上。考虑医疗安全性和治疗效果，康复医师只能在社区卫生服务中心执业，因此无法上门去养老机构或患者家中为其提供服务[21]。根据各级康复的不同医疗环境，社区中心病房康复和社区中心门诊康复均是在社区卫生服务中心内完成，相较于养老机构和居家康复，具备更完备的医疗资源，康复医师可以直接对患者进行康复治疗和训练。而养老机构和居家康复更多的是以照护和护理为主，社区中心内的医生更多的只是提供一些康复指导和护理指导，因此，能够进入养老机构和居家康复的患者多数病情较轻。对比各级康复准入标准里的排除条件可以发现，社区中心病房、社区中心门诊、居家康复均需要排除认知功能受损的患者，而养老机构并无此项要求。目前社会上的养老机构均是为养老需求的老年人设立，入住的老年人可享受生活照护和简单的医疗护理服务[22]，除需住院治疗的患病老年人，一般情况下，养老机构不会拒绝老年人的入住请求。而社区卫生服务中心更主要是提供力所能及的医疗服务，面对辖区巨大的医疗卫生需求和床位等医疗资源的紧张情况，很难为有照护需求的老年人提供服务[23]。

表2 养老机构康复准入及准出标准两轮专家咨询结果（n/N）Table2 Rehabilitation access and standard acceptance in nursing institutions：two rounds of expert consultations results

3.3 本研究的价值和下一步研究方向 本研究立足于本中心，通过组织熟悉脑卒中康复治疗的权威专家以及具有多年从事康复实践经验的社区康复治疗师、全科医生等，运用Delphi法自下而上地尝试去提炼，基于社区条件、社区康复资源供给和医疗安全综合前提下，可量化、可操作的脑卒中患者各级康复的准入及准出标准。然而，通过专家咨询所涵盖的脑卒中患者各级康复的准入及准出标准，是以本中心的服务能级为核心考量要素，因此，在推广到其他机构应用时，还有待结合各机构医疗水平进一步调整。

社区脑卒中康复体系的有效建立，不仅依赖于服务对象准入及准出标准的科学厘定，还需要服务内容、质控体系的构建等，这些即成为本研究下一步的努力方向。

作者贡献：颜骅、王剑波进行文章的构思与设计；颜骅、施建华、周剑峰进行研究的实施与可行性分析；俞文骏、赵宗亮进行数据收集及整理；谢逸民、徐宁进行统计学处理；颜骅、施建华进行结果的分析与解释；施建华、周剑峰撰写论文；颜骅、施建华、周剑峰、王剑波进行论文的修订；王剑波负责文章的质量控制及审校；颜骅对文章整体负责，监督管理。

表3 社区中心门诊康复准入及准出标准两轮专家咨询结果（n/N）Table3 Rehabilitation access and standard acceptance in community center outpatient clinic：two rounds of expert consultations results

表4 居家康复准入及准出标准两轮专家咨询结果（n/N）Table4 Rehabilitation access and standard acceptance in home-based services：two rounds of expert consultations results

表5 社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准Table5 Admission and discharge criteria of rehabilitation for stroke patients in communities

本文无利益冲突。