急性心肌梗死患者梗死相关动脉与急诊介入术后再灌注性心律失常的相关性研究

武彩虹，张磊

急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉（冠脉）血流急剧减少所致该冠状动脉供血区的心肌急性缺血性坏死[1,2]。研究表明，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对急性心肌梗死患者可及时打通闭塞血管、恢复血流，但仍有一部分患者因错过时间窗而失去急诊PCI机会[3]。部分患者在开通闭塞的冠脉血管后会出现再灌注心肌细胞凋亡，微动脉损伤及再灌注性心律失常（RA）等，其中以RA最为常见，发生率约为20%～80%[4]。RA是指冠脉在较短时间内因痉挛或闭塞后，经静脉溶栓或冠脉支架置入后血管再通所出现的心肌损伤，多出现在再通瞬间或2 h内[5]。RA在梗死相关动脉再通的基础上出现心脏电生理改变，表现为快速型或慢速型心律失常等现象[6]。因此，如何预防及处理RA是提高急诊PCI效果的关键所在。本研究主要收集2013年1月至2016年6月在我院心内科确诊为179例AMI患者，从而探讨梗死相关动脉与PCI术后RA的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集自2013年1月至2016年6月于急诊入住张家口市第一医院心内科且行PCI的179例AMI患者，其中男性117例，女性62例。年龄40～80岁，平均年龄为（54.05±11.74）岁。入选标准：①符合美国心脏病协会规定的AMI诊断标准；②持续性胸痛时间≤12 h，或胸痛持续时间虽超过6 h但经药物治疗后效果不明显；③心电图提示至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF中至少两个导联中ST段抬高≥0.1 mV；④冠脉造影显示梗死相关动脉次全闭塞或完全闭塞；⑤患者及家属均签署知情同意书或授权委托书。排除标准：①年龄＞80岁或＜40岁；②患者急诊PCI后出现心源性休克或死亡；③有严重心律失常或病史；④合并有严重的肝、肾功能不全等。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集收集179例入组患者的一般资料信息如性别、年龄、既往吸烟及饮酒史、有无高血压病、高脂血症及糖尿病史等；并空腹采集2 ml肘静脉血检测空腹血糖、肝肾功能及电解质水平等；以上相关生化指标均采用我院检验科ADVIA 2400全自动生化分析仪进行检测。

1.2.2 冠状动脉造影术及PCI入院患者术前口服阿司匹林及氯吡格雷均300 mg，并完善心电图、血常规、凝血功能等排除手术禁忌后送入介入导管室。术前0.5 h给予鲁米那0.1 g肌肉注射，采用Seldinger技术分别行左、右冠脉造影，术中对闭塞或次全闭塞梗死相关动脉进行球囊扩张后置入冠脉支架。术后患者冠脉血流达到TIMI Ⅱ～Ⅲ级时可认为血管再通。术后嘱患者规律服用阿司匹林100～300 mg，1/d及氯吡格雷75 mg，1/d双联抗血小板药物治疗，并定期复查血常规及肝肾功能等。

1.2.3 观察指标根据RA的定义，主要表现：①缓慢性心律失常：包括窦性心动过缓（心 率＜50次/min持续＞2 min）、窦性停搏＞2 min、房室传导阻滞（Ⅱ度和Ⅲ度）＞2 min；②快速型心律失常：包括频发室性早搏（1 min内有5次以上的室性早博，心电图表现提前出现的宽大的QRS波群，QRS波间期大于0.11 s，其前无过早的P波出现）、室性心动过速；③心室颤动。依据术后患者症状及12 h动态心电图诊断详细记录术后心律失常发生情况，只要出现一过性的心律失常均视为RA，记录结果显示179例患者急诊PCI术后12 h内出现RA情况、梗死相关动脉具体分布、分析RA与梗死动脉之间的关系等。最终确定RA85例。

1.3 统计学方法利用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，方差齐的计量资料，两组间比较采用单独样本t检验，方差不齐的计量资料，两组间比较采用t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；均行双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 RA及梗死相关动脉情况所有患者均为单支病变手术且全部顺利完成，急诊室到球囊扩张时间（DTB）时间（表1）与口服β受体阻滞剂均无差别。按照RA的诊断标准，179例患者急诊PCI后共85例出现RA，发生率为47.49%。RA中缓慢性心律失常26例：包括窦性心动过缓19例、窦性停搏3例、房室传导阻滞4例等；快速型心律失常59例：包括频发室性早搏35例、室性心动过速18例、心室颤动6例。RA的梗死相关动脉中其中左前降支（LAD）42例，左回旋支（LCX）12例，右冠状动脉（RCA）31例。心功能I级49例，Ⅱ级25例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例。

2.2 AMI患者各组一般资料及实验室检查比较非RA组术前的年龄、性别（男）、血糖、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压病史、空腹血糖、肌酐、总胆固醇及血钾水平均与RA组有显著性差异（P＜0.05）；RA组患者进一步分析LAD组、LCX组及RCA组，观察到三组间术前的年龄、性别（男）、血糖、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压病史、空腹血糖、肌酐、总胆固醇及血钾水平差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3 AMI患者梗死相关动脉与心律失常发生的关系RCA 组、LCX组、LAD组相比较，经χ2检验，在缓慢型心律失常患者中， RCA组发生率最高，其次为LCX组，LAD组最低；在快速型心律失常患者中，LAD组发生率最高，LCX组次之，RCA组发生率最低，三组仅在窦性过缓和频发室性早搏中的差异有统计学意义（P＜0.05）。但三组间缓慢型心律失常中的窦性停搏、房室传导阻滞和快速性心律失常类型中的室性心动过速、心室颤动比率，采用Fisher精确概率检验，差异无统计学意义（P＝0.082）。组间两两比较结果显示，RCA组窦性过缓和频发室性早搏的发生率明显高于LAD和LCX组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而LAD和LCX组间未见显著差异（P＞0.05）（表2）。

2.4 开通时间和RA发生率关系比较开通时间和RA发生率成反比分布，开通时间越短，RA发生率越高，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

急诊PCI是治疗AMI的主要手段之一，对闭塞冠脉具有较高的再通率，能降低心肌缺血的再发率[7]。RA是急诊PCI的常见并发症之一，在临床上RA通常是作为判断冠脉再通的指标之一，但一旦出现快速型RA，如室速及室颤则可致猝死。本研究中RA的发生率为47.49%，与唐克强等[8]报道结果接近。目前预防及降低RA的发生率是改善患者预后的关键所在，赵莉等[9]研究发现尼可地尔可明显降低RA的发生率，无疑提高患者生活质量，同时减轻其医疗负担，目前尼可地尔广泛应用于临床尚待于进一步研究证实。本研究表明，AMI患者梗死相关动脉LAD、LCX及RCA三组间术前的年龄、性别（男）、血糖、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压病史、空腹血糖、肌酐及总胆固醇及血钾水平差异均无统计学意义，说明本研究中患者一般临床病史及相关生化指标对梗死相关动脉的分布差异影响较小。但不能以此来断定观点，还需大样本研究证实。

表1 AMI患者一般资料和心功能分级比较

表2 AMI患者梗死相关动脉与心律失常发生的关系 （n，%）

表3 开通时间和RA发生率关系比较 （n，%）

本研究显示，梗死相关动脉为左冠状动脉，其发生RA主要以快速型为主，主要表现为频发性室早35例，室速18例及室颤6例等；而当梗死相关动脉为右冠时，其发生RA主要以慢速型为主，主要表现为窦性心动过缓19例、窦性停搏3例及房室传导阻滞4例等；引起以上不同RA类型的原因在于其闭塞冠脉供血区不同所致。即左右心房电活动主要受迷走神经支配，集中分布于窦房结及房室结区域，故右冠脉供血区其迷走神经分布范围较广[10]，当受到刺激时，迷走神经兴奋性增强，交感神经兴奋降低，进而出现一系列心动过缓、血压降低及房室传导阻滞等，本研究中对于以上患者经静脉推注阿托品后症状均消失；相反，左前降支供血区其交感神经分布较广，而迷走神经则相对较少。当出现左前降支供血受阻可引起浦肯野纤维、心室肌细胞自律性增强[11]。本研究中18例患者出现室速，6例出现室颤，此时患者因血流动力学障碍可危及生命，但经静脉推注利多卡因或电除颤后患者均脱离生命危险。研究表明[12]，若心肌缺血时间短，心肌损伤较轻，若心肌缺血时间过长，则心肌损伤较重，此时心肌丧失心电活动而不易出现RA。心肌缺血在40 min内其心律失常的发生率越来越大，在第40 min则达高峰，随着时间推移，则发生率随之降低。本研究结果显示， 6 h内对AMI患者行急诊PCI的患者其RA的发生率明显高于第6～12 h行急诊PCI者。这与查克岚等[13]研究结果相符。虽然在短时间开通闭塞梗死相关动脉，但其RA发生率较高，但对于严重AMI患者，早期开通闭塞冠状动脉则可降低其远期致死率[14]。故在临床中应积极评估AMI患者病情，做好急诊PCI前相关准备，预防术中RA的发生，并对相应RA做到积极抢救等是挽救AMI患者的关键所在。

综上可知，AMI患者行急诊PCI时，应早期重视对冠状动脉再通后RA的早期预防和抢救措施，以期降低再灌注损伤给患者带来的危害，从而减少心脏不良事件的发生，提高AMI的远期生存率，最大程度改善患者预后及生活质量。