OCT显示冠状动脉局限夹层介入治疗1例

岳强，李猛

1 病例

患者男性，68岁，主因“反复胸骨后疼痛6个月，加重8 h”来诊。患者于6月前，劳累时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，每次持续约5 min，经休息后可缓解。8 h前患者无诱因突然出现胸骨后憋闷样疼痛，伴出汗，即入我院急诊，查心电图示窦性心律，Ⅰ、aVL导联T波低平，提示冠状动脉供血不足。患者既往矽肺、阑尾炎切除病史明确。否认高血压及糖尿病史。吸烟30余年，7～8支/d，戒烟5年余。入院查心脏超声示：左室壁节段性室壁运动减低，左室舒张功能减低，二尖瓣轻度返流，左房增大，心室结构正常（LAD 40 mm、LVDD 50 mm），左室射血分数（LVEF） 58%。心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI）0.21 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.87 ng/ml，均略高于正常。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）正常。血常规示白细胞10.95×109/L；肝功示：谷丙转氨酶 55 U/L；三酰甘油2.2 mmom/L，肾功、尿常规、凝血、电解质等均正常。入院查体：体温36.5℃，脉搏62 次/min，呼吸18 次/min，血压120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率65 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿。入院诊断：①冠心病 急性冠脉综合征 急性非ST段抬高型心肌梗死？ 不稳定型心绞痛 心功能Ⅰ级（killip分级）；②矽肺。患者发病1周后行冠状动脉造影（CAG），可见左主干未见异常，前降支近段狭窄50%左右，中段肌桥，回旋支未见明显固定狭窄，右冠状动脉中段狭窄50%。行前降支光学相干断层扫描（OCT）检查，可见前降支内段内膜严重撕裂，局部血栓形成（图1）。于前降支病变处植入XienceXpedition 3.0×18 mm支架，使用3.0×8 mm后扩张球囊多次行支架内后扩张，术后OCT复查可见支架贴壁良好（图2），局部内膜脱垂。术后患者加强抗凝、抗血小板治疗。

图1 行前降支（OCT）

图2 复查OCT

2 讨论

急性冠脉综合征常发生于冠状动脉（冠脉）存在一定基础病变的情况下，包括粥样硬化斑块病变的破裂，冠脉腔内狭窄等。但有部分急性冠脉综合征的患者在行CAG时，仅能发现冠脉内轻中度病变，与临床表现不符。先前有观点认为目前10%～15%的急性心肌梗死患者CAG完全正常, 小于35岁的患者CAG正常的比例更高[1]。近年来随着CAG结合腔内影像学检查的大量应用，对于冠脉造影正常但存在严重内膜病变的患者的检出率明显增加[2]。血管内超声（IVUS）因为存在极限分辨率的限制，往往影响对于血管结构改变和潜在病理过程的正确认识；相对而言，OCT能够提供更高级别的近似于10～15 μm的分辨率，可帮助我们更好地了解壁内结构的改变、评估血管的完整性及粥样斑块的性质等[3,4]。

本例患者存在典型心绞痛症状，临床明确急性冠脉综合征病史，行CAG仅见前降支近段中度狭窄，造影下未见明显破溃、夹层、撕裂、血栓等征象，但行OCT时可见血管近段的严重夹层伴局部血栓。考虑患者在发病初期，存在冠脉内膜撕裂导致冠脉管腔分离，压力驱使假腔不断扩大或血液充盈导致壁内血肿轴向扩张从而导致心肌缺血[5,6]，后伴发局部血栓。如没有有效腔内影像学检查，则可能遗漏病变。对于冠脉造影正常的急性冠脉综合征患者，有条件均应行有效的冠脉腔内影像学检查，包括IVUS和OCT，并有效干预罪犯病变。