直接完全血运重建对老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者预后影响的前瞻性分析

聂毛晓，陈青，赵全明

近几年对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变患者是否行直接进行完全血运重建欧美多个指南出现不同的声音，2012年ESC的STEMI指南[1]和2014年ESC《心肌血运重建指南》EACTS[2]均建议：除非合并心源性休克和对推测的罪犯病变PCI后仍存在持续性心肌缺血，直接PCI应仅限于罪犯血管（Ⅱa，B）。2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）STEMI指南将血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI时对非梗死相关动脉PCI列为禁忌证（Ⅲ，B）[3]；2015年ACC/AHA公布的指南建议，对于STEMI合并多支血管病变的患者完全血运重建予以Ⅱb类的推荐[4]，2017 ESC公布的STEMI指南中也将直接完全血运重建提升为Ⅱa级[5]。而对于老年急性STEMI合并多支血管病变这一特殊人群采取直接完全血运重建的研究较少，本研究旨在探讨直接完全血运重建对老年急性STEMI合并多支血管病变患者预后的影响，为老年STEMI患者行介入手术策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2012年9月至2015年8月就诊于首都医科大学附属北京安贞医院心内科接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）且符合入选条件的STEMI合并多支病变（MVD病变血管≥2支）、年龄≥60岁的281例患者。纳入标准：急性ST段抬高型心肌梗死定义为新出现的连续两个导联ST段抬高≥0.1 mV，或新出现的左束支传导阻滞，或至少一项以上心肌标志物水平升高[6]。冠脉多支病变定义为至少一支非梗死相关血管狭窄大于50%或左主干病变[7]。排除标准包括：接受过溶栓治疗、冠脉单支病变、以及随访时间＜12个月。所有患者均自愿签署知情同意书，且试验得到本院伦理委员会的批准。

1.2 患者分组和研究方法根据患者接受血运重建的策略不同分为直接完全血运重建组和分次血运重建组。直接完全血运重建定义为：住院期间处理全部有临床意义的冠脉狭窄病变。分次血运重建组定义为：住院期间仅对梗死相关血管狭窄部位进行介入治疗。所有患者的基线资料及院内终点均通过病历查阅获得。随访采用电话随访或门诊随访。主要观察内容包括：急性血栓事件发生率、心衰发生率、心脏压塞、出血并发症、外周血管血栓事件发生率、心源性死亡发生率、再梗死发生率、卒中、再次血运重建比例、再住院率。急性期再次心肌梗死定义为术后再发胸痛、新产生Q波、心肌酶升高2倍以上或较原先测值增加50%。随访期再梗死定义为缺血性症状复发伴肌酸激酶同工酶（CK-MB）超过正常上限3倍以上，或心电图至少2个肢体导联或胸导联ST段抬高＞2 mm，或新出现左束支传导阻滞。

1.3 统计学方法使用 SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用非配对t检，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，两组之间的生存分析比较采用单因素、多因素COX回归分析，多因素COX回归分析采用强行进入法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床基线特征连续入选北京安贞医院281例急性ST段抬高的心肌梗死患者，其中直接完全血运重建组（77例），分次血运重建组（204例），分次血运重建组患者平均年龄高于直接完全血运重建组[（68.2±6.2）vs.（65.9±6.5），P=0.032]，左心室射血分数低于直接完全血运重建组[（58.6±6.9）vs.（62.0±7.1），P=0.005]。分次血运重建组患者的体重指数（BMI）低于直接完全血运重建组，但没有统计学差异。两组患者在性别、高血压、糖尿病、吸烟史、血清肌酐水平（Cr）等方面没有统计学差异（表1）。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

注：BMI：体质指数；Cr：肌酐；LVEDD：左室舒张末内径；LVEF：左室射血分数

项目 分次血运重建组（n=204）直接完全血重建组（n=77）P值年龄（岁） 68.2±6.2 65.9±6.5 0.032男（n，%） 112（54.9） 41（53.2） 0.765 BMI （kg/m2） 24.0±3.1 24.2±5.3 0.082高血压（n，%） 116（56.8） 43（55.8） 0.812糖尿病（n，%） 45（22.1） 18（23.4） 0.623高脂血症（n，%） 75（36.8） 29（37.7） 0.829吸烟（n，%） 54（26.5） 20（20.0） 0.472 Cr（mmol/L） 71.3±12.4 72.6±14.5 0.438 LVEDD （mm） 47.5±4.2 48.3±4.4 0.067 LVEF （%） 58.6±6.9 62.0±7.1 0.005

表2 两组患者病变特征比较

2.2 病变特征及并发症发生率两组患者冠脉病变血管部位以前降支最多（74.5% vs. 72.7%），其次为右冠状动脉（71.1% vs. 70.1%）和回旋支（67.6% vs. 66.2%），但均无显著统计学差异（表2）。住院期间直接完全血运重建组急性血栓事件发生率明显高于分次血运重建组（6.5% vs.1.5%，P=0.032），但两组患者住院期间的心衰发生率（1.0% vs. 1.3%，P=0.329）、心脏压塞（0%vs 0%，P=1.000）、出血并发症（2.5% vs. 2.6%，P=0.840）、外周血管血栓事件发生率（1.0% vs.1.3%，P=0.329）无明显差别（表3）。

表3 两组患者住院期间并发症比较（n，%）

2.3 随访结果平均随访（24.9±5.8）个月，随访期间，两组患者的心源性死亡发生率（1.8% vs. 2.0%，P=0.811）、再梗死发生率（5.4% vs. 5.2%，P=0.442）、卒中（4.4% vs.3.9%，P=0.643）、再次血运重建比例（7.8% vs.6.5%，P=0.589）和再住院率（48.0% vs. 50.6%P=0.529）无显著差别（表4）。

表4 两组患者随访情况比较（n，%）

3 讨论

研究显示，老年STEMI合并多支血管病变的发生率高达63.5%[8]。与单支血管病变患者相比，AMI合并MVD者临床预后较差，其再梗死、再次血运重建、死亡及MACE发生率显著增高。因此，这些患者的血运重建策略备受关注。急性ST抬高性心肌梗死合并多支血管病变的患者行血运重建临床上有两种不同的治疗策略：即直接完全血运重建和分次血运重建。

一些随机对照研究显示直接完全血运重建能降低不良心血管事件发生率[9]，PRAMI研究[10]首次显示STEMI合并多支血管病变的患者直接行完全血运重建与仅处理罪犯血管相比，完全血运重建能明显降低患者心源性死亡、非致命性心肌梗死、难治性心绞痛等不良事件的发生率，另一项随机对照实验CvLPRIT研究[11]，入选296例STEMI合并多支血管病变患者，研究对比了直接完全血运重建和仅处理罪犯血管两种治疗策略，随访结果发现直接完全血运重建组主要心血管事件的发生率（MACE）减少55%，而且PCI操作相关并发症发生率也无明显增加。但也有研究显示，直接完全血运重建会增加患者术中血栓形成及死亡的风险[12]，Hannan等[13]入选3521例STEMI伴发多支病变患者，结果显示，在没有血流动力学障碍的前提下，分次血运重建组较直接完全血运重建住院病死率低。

既往的一些研究结果存在不一致现象，有的报道病死率增加，有的报道病死率无差别，还有报道病死率减少。我们分析原因有以下可能，即存在筛选和入组病例偏少、试验中心偏少、观察时限偏长或偏短、随机分组偏差、前瞻性研究偏差、组间梗死血管分布偏差、合并症比例差异大、临床心功能差别大、血液动力学或心电不稳定程度差异。

对于老年急性STEMI合并多支血管病变患者这一特殊人群的手术策略，临床上尚没有大规模的研究，理论上直接完全血运重建有益于早期整个心脏的完全血运重建，降低心肌缺血总面积，改善整体心功能，降低病死率；有益于降低心源性休克发生率；有益于稳定非梗死血管的易损斑块；有益于降低急性冠状动脉事件再发概率；有益于减少再次住院行介入治疗的次数，或缩短住院天数，降低医疗费用，本文前瞻性分析了281例STEMI合并多支血管病变的老年患者，我们的研究结果显示老年STEMI合并多支血管病变患者行直接完全血运重建患者与延迟完善全血运重建相比，直接完全血运重建组急性冠脉血栓事件率明显增加，其原因我们认为与患者急性期患者的凝血系统、血小板系统和炎症反应系统均被激活，极易形成血栓所致；而两组的全因死亡、再次血运重建及MACE等事件发生率无明显差异。

由于本研究为小样本量前瞻性非随机对照研究，对于老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者行冠脉介入治疗时何种方式的安全性和有效性更佳，需要更多大样本随机、前瞻性研究来证实何种血运方式更有效，待未来进一步临床研究结果证实。