左束支传导阻滞伴心力衰竭患者心脏再同步化治疗无应答影响因素分析

纪荣静，赵永辉，张静，王现青，马继芳，宋卫峰，臧小彪

全球心力衰竭患病人数高达2250万，每年新增病例200万[1,2]。国内开展的流行病学调查结果显示，我国35～74岁人群的心力衰竭发病率为0.9%[3]。按此比例计算，我国该年龄阶段的心力衰竭患者达400万[4]。心力衰竭不仅给患者家庭带来了沉重的经济负担，也给我国社会造成严重的经济损失。在心力衰竭患者中，约有35%～45%的患者存在心室内电传导延迟，包括左束支传导阻滞、右束支传导阻滞及非特异性室内传导阻滞，导致心室机械收缩不同步，射血功能下降[4]。心脏再同步化治疗是现阶段我国临床治疗心力衰竭的常用方法[5]。多项国内外研究均证实该种治疗方法能够改善心力衰竭伴心室机械收缩不同步患者的心功能，降低患者死亡率[6]。但受多种因素的影响，仍有30%～50%的患者预后较差[7]。近年来左束支的阻滞程度对心脏再同步化治疗效果的影响广受关注。基于上述研究现状，本研究对心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的影响因素进行探讨，旨在寻找能够进一步改善左束支传导阻滞伴心力衰竭预后的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究人群选取2013年3月至2017年12月于河南省人民医院心血管内科接受心脏再同步化治疗的21例左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答患者（研究组）和同期40例应答患者（对照组）作为研究对象。心脏再同步化治疗应答、无应答判定标准[8]：治疗后左心室收缩末期容积增加≥10%定义为应答，＜10%为无应答。纳入标准：①经临床常规检查和影像学检查确诊为左束支传导阻滞伴心力衰竭；②机体免疫功能正常。排除标准：①原发疾病为瓣膜性心脏病、急性冠脉综合征和心血管堵塞疾病；②室内阻滞；③合并重度肺动脉高压。本研究获取本院伦理委员会批准，并取得患者本人或家属知情同意。

1.2 研究方法两组患者的心脏再同步化治疗过程相同，均接受优化心脏再同步化治疗，具体手术过程为：取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，在左锁骨中外1/3下方2 cm处切开皮肤，分离头静脉备用，穿刺左腋静脉/左锁骨下静脉，经该静脉通路放置CPS专用钢丝，沿钢丝送入静脉鞘扩张管扩张皮下组织，退出静脉鞘扩张管，沿钢丝送入鞘管至右心房，退出钢丝。根据实时三维超声心动图（RT-3DE）测定心脏机械失同步的程度，确定MDS（左心室最延迟收缩的部位）节段，将左心室起搏导线置入MDS部位，根据心脏MRI确定MDS的瘢痕分布情况，如果MDS节段存在透壁瘢痕，为排除透壁瘢痕对CRT应答的不利影响，将左心室起搏电极定位在透壁瘢痕周围1个节段的范围内。如果MDS部位及其周围一个节段范围内无合适的靶静脉，或放弃或根据患者意愿行微创胸腔镜心外膜电极技术。

1.3 观察指标收集两组患者基线资料，包括性别、年龄、心功能分级、合并基础疾病情况等；采用GE Logiq 9彩色多普勒超声心功能相关指标（左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左房容积、左室容积、右房容积、右室容积、左室射血分数、二尖瓣反流量），记录脑钠肽水平。对两组患者一般资料进行单因素分析和多因素分析，明确心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的影响因素。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。独立危险因素分析采用多因素Logistic回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较性别、年龄、NYHA分级、左室射血分数、右室容积在两组患者中比较无差异（P＞0.05），QRS波时限、脑钠肽水平、左房容积、左室容积、右房容积、起搏部位、二尖瓣反流量、房颤、高血压在两组中比较有差异（P＜0.05）（表1）。

2.2 多因素逻辑回归分析多因素Logistic回归显示，QRS波时限、起搏部位、二尖瓣反流量、房颤为左束支传导阻滞伴心力衰竭患者心脏再同步化治疗的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

一直以来，心力衰竭患者心脏再同步化治疗无应答这一问题亟待解决。既往研究证实，导致心力衰竭患者心脏再同步化治疗无应答的影响因素贯穿术前、术中、术后各个环节[9,10]。严重的左束支传导阻滞需心脏再同步化治疗，而严重的心力衰竭则是导致患者不能耐受心脏再同步化治疗的主要原因，严重影响患者的治疗效果。寻找导致心脏再同步化治疗无应答的影响因素，对评估心脏再同步化治疗适应证、提高治疗效果具有重要指导意义。为进一步改善左束支传导阻滞伴心力衰竭患者的预后，本研究对心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的影响因素进行分析。多因素Logistic回归结果显示，QRS波时限、起搏部位、二尖瓣反流量、房颤是导致患者心脏再同步化治疗无应答的独立危险因素。推测潜在的原因分别为：①QRS波时限：电机械失同步的存在，尤其左心室机械失同步是心脏再同步化治疗心力衰竭的重要机制。目前指南以体表心电图QRS时限≥120 ms判断心脏是否存在机械运动失同步。宽QRS时限（≥120 ms）的心力衰竭患者中20%～30%缺乏左心室机械失同步，窄QRS时限（＜120 ms）心力衰竭患者中20%～30%存在左心室机械失同步。故以左心室机械失同步作为入选标准可将该指标用于预测心脏再同步化治疗的反应[11,12]。②起搏部位：左心室电极起搏部位的选择是影响心脏再同步化治疗应答的重要技术因素。目前，国际公认的心力衰竭心脏再同步化治疗理想的起搏部位为MDS，该起搏部位能够使心室收缩达到最大程度同步化，改善患者急性血流动力学和远期临床、超声心动图（左心室功能和重构指标）获益，而不适当的起搏位置不仅无效且可能使病情进一步恶化[13,14]。③二尖瓣反流量：左束支传导阻滞伴心力衰竭患者在接受心脏再同步化治疗时，经房间隔的导线会穿过二尖瓣，引起或加重二尖瓣反流。而早期开展的大量实践研究已经证实，二尖瓣反流量增加会导致心脏体积增大，心力衰竭进一步加重[15]。④房颤：房颤是最常见的持续性心律失常，也是反映患者心功能的重要指标，严重的房颤会导致患者心房失去有效的收缩功能，所以房颤越严重，患者的疾病治疗难度越大，获得的疗效也相对较差。

表1 患者基线资料比较

表2 多因素逻辑回归分析

除上述因素外，近年来还有研究发现存活心肌和心肌瘢痕情况（瘢痕负荷、分布及透壁程度）以及心脏再同步化治疗术后定期进行起搏器程控情况也与患者心脏再同步化治疗无应答存在明显相关性。现阶段国内医疗领域用于诊断心肌瘢痕情况的技术主要为磁共振成像技术（MRI）和门控单光子发射计算机断层显像技术（SPECT）。国内外开展的大量研究已经证实MRI技术诊断心肌瘢痕的应用效果优于SPECT技术，被认为是诊断心肌瘢痕的金标准。有研究应用MRI进行心肌瘢痕诊断发现，心肌瘢痕负荷可预测心脏再同步化治疗后6个月患者临床症状、运动耐量、左心室收缩功能及左心室重塑的改善，提高长期无心脏移植生存率。同时，与缺血性心肌病患者相比，心脏再同步化治疗12个月后，非缺血性心肌病患者左心室收缩功能和左心室重塑逆转改善更为明显。因此术前通过非侵袭手段评价心肌存活和疤痕情况，对改善心脏再同步化治疗疗效有重要意义。起搏器程控情况对患者心脏再同步化治疗疗效的影响主要体现在，VV间期优化可改善左右心室间、左心室内收缩的协调同步性，AV间期优化可实现最充分的心室充盈，从而最大化每搏量，最小化二尖瓣反流，最大程度改善心脏功能。本研究虽未发现上述因素与心脏再同步化治疗效果的关联，但这些因素仍应引起注意。

本研究为心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答影响因素的后续研究奠定了基础，具有一定的临床参考借鉴价值。但由于本研究选取的样本量较小，组间样本量不均衡，因此本研究所得结果的客观性仍需通过大量研究进行验证。

综上所述，本研究认为QRS波时限、左心室电极起搏部位、二尖瓣反流量、房颤均为导致左束支传导阻滞伴心力衰竭患者心脏再同步化治疗无应答的独立性危险因素。术前优化患者选择，术中优化左室起搏部位，并结合术后起搏参数的优化控制，是提高患者心脏再同步化治疗应答率的有效措施，并能够有效降低费效比。