临床实践指南制订方法--EtD框架在推荐意见制订中的应用

邓通，韩斐，汪洋，李炳辉，靳英辉，王行环

前面的4篇文章阐述了GRADEpro GDT在不同类型系统评价中进行证据体分级并形成结果总结表或证据概要表的过程，其最后结果常包含研究数目、患者数量、临床效果、证据质量、结局指标重要性等内容，这些信息为决策者提供了简明的证据总结[1-4]，但仅有这些信息对于指南推荐意见的制订是不够的，推荐意见的制订过程中需要考虑很多因素，如干预的成本、干预的可推广性、患者偏好等，这些因素在推荐意见的制订过程中存在不同程度的影响，有时甚至可起到决定性作用[5]。目前虽尚无一致的方法学标准，但众多的指南制订手册提供了可参考的工具，指南制订者可根据特定指南的实际情况，有选择性的参考引用[6]。

DECIDE（Developing and Evaluating Communication Strategies to support Informed Decisions and Practice Based on Evidence）（http://www.decide-collaboration.eu/）是GRADE工作组的一项5年项目（2011年1月～2015年12月），旨在通过GRADE工作组来研发和评价促进循证临床实践指南推广和传播的工具和方法。DECIDE计划中开发的工具或方法有：GRADEproGDT、EtD、iSoF等[7-10]。其中EtD框架是支持从证据到推荐的过程中，对若干项标准进行考虑和判断的参考和操作性工具。本篇文章主要从EtD框架的目的、内容、结构和在GRADEpro GDT的呈现等内容来介绍。

1 EtD框架的目的

EtD框架的目的是帮助指南制订小组将证据转为决策或推荐意见。 此框架可以：①综合专家组成员对每项干预措施的利弊判断；②确保考虑到决定决策（标准）的重要因素；③提供最佳可用研究证据的总结，以便为每个标准的判断提供信息；④组织讨论并找出在推荐意见形成过程中分歧的原因，促进分歧的解决；⑤为决策使用者或受决策影响的用户提供透明的决策依据。

2 EtD框架的内容

ETD框架包括背景信息、决策标准和结论。背景信息主要是指所要解决问题的详细情况。决策标准包括作出决定的标准（应考虑的因素），专家组成员必须根据每项标准作出判断，这些标准可以是专家组起草的框架或是作出判断的人员提出的草案，还包括为每项判断提供信息或证明其合理性的其他考虑因素。最后专家组得出的结论必须根据所有标准都进行了判断[11]。

3 EtD框架的结构

EtD框架将决策类型分为临床决策（clinical recommendation），医疗保险决策（coverage decisions），卫生系统决策（health system decision），公共卫生决策（public health recommendations and decisions），诊断或筛检性决策（diagnostic and screening decision）（表1）。不同的决策类型，根据以下标准进行分析：问题的优先性、诊断试验的准确性、获益或风险、证据的可信度、结局指标的重要性、利弊平衡、资源使用、公平性、可接受性、可行性等。每一个因素的详细判断方法（表2）[12]。

无论针对哪种类型的推荐意见或决策，EtD框架的一般结构是相同的，实际分析细节又有各自的特点或不同之处。它包括三个主要部分，反映了从证据到决策的主要步骤：形成问题，评价证据和得出结论。

表1 五种不同类型决策的EtD框架标准

3.1 形成问题从证据到建议或决策的第一步是提出明确的问题。形成EtD框架的问题时需要推荐意见制订小组将PICO问题具体化（患者、干预、对照、结局指标），另外还需要明确亚组（可能观点、证据及其判断和决策与总的推荐不同）、考虑视角、推荐意见预应用的临床情境等问题。不同的视角可能制订出不同的推荐意见，指南制订小组应该在问题形成之前就明确待推荐干预措施所应用的视角，才能避免产生不合理的推荐意见。如果一项干预的净效益足够大，使患者愿意负担某些费用，这对从患者个体的视角出发制订推荐意见是非常重要的；而总的资源利用，人群角度的成本效果和干预对公平性的影响对个体患者而言则不是关键的因素。另外不同的指南制订机构可能决定不同视角，比如NICE或国家卫健委作为指南制订机构时会从全国的角度出发，必须保证合理公平的分配和使用国家卫生资金预算。而专业学会制作指南可能会更多考虑为个体患者提供合理治疗或照护指导。推荐意见在不同亚组之间，也可能不同，比如不同的应用人群，不同的干预，不同对照措施，不同的机构等[10]。

表2 每一个因素的详细判断方法

3.2 评价证据EtD框架明确了用于评估证据的标准（专家组通过每个标准做出相应的判断并给出推荐意见），以及为每个判断提供信息的研究证据和补充考虑因素。评价证据部分，指南制订小组需要考虑若干标准，这时需要多种类型的证据以帮助指南制订小组进行各个标准的评价。如需要流行病学的研究来确定重要的结局指标；需要系统评价或单个原始研究证据来评价干预的效果，或明确患者对于相关结局的价值观，有时也需要经济学分析。研究证据是指专家组进行判断的依据，这些判断依据主要是已发表或小组自己制作的高质量的系统评价，对于非系统评价支持的判断则需要列出参考文献。对于既没有系统评价的支持也没有参考文献的支持或者对于不能给出明确判断的问题，指南制订小组可以根据相关的信息给出补充考虑，包括其他证据，例如常规收集的数据[10,13]。

3.3 得出结论得出的结论是基于专家组根据评估中所有的标准所做的判断，并且需要考虑到这些判断对决策或推荐意见的影响，最后根据一定的共识原则得出关于推荐意见的强度或方向的结论。此外，专家组以简洁，明确和可操作的方式陈述建议或推荐意见，并为他们的建议或推荐意见提供合理的解释。结论还包括有关亚组、实施过程、监测和评估标准等考虑因素。

4 EtD框架工具在GRADEpro GDT中的呈现

接下来介绍在GRADEpro GDT中如何实现EtD框架的构建。我们仍旧使用“非肌层浸润性膀胱癌的诊疗指南”中关于卡介苗治疗的例子来向大家演示整个过程。演示的过程更侧重于对于软件操作的介绍，没有详细的对于软件输入内容进行举例，如果读者想要更多的了解这方面的内容可在GRADEpro GDT的官网上寻找关于应用EtD框架制作的指南的例子。需注意的是如果我们想通过GRADEpro GDT来使用EtD框架这个功能就需要在建立项目的时候选择“Evidence to Decision Framework”或“Full guideline”，如果选择前两个选项则只能进行证据概要表和结果总结表的制作，而无法使用EtD框架功能（图1）。

证据体的生成和评价都已经在我们的系列文章中讲过，在这里不再进行赘述。当我们完成证据概要表和结果总结表之后，需要进行证据向推荐意见的转化。点击左侧“Comparisons”栏目下面的“Recommendations”，右侧则会出现“Go to EtD templates to define template for the table” 的指令和链接（图2），点击链接后，然后在选择框中会出现多种模板“Clinical recommendation-Individual perspective”，“Clinical recommendation-Population perspective”，“coverage decisions”，“health system and public health recommendations”，“health system and public healthdecisions”，本例选择下拉框第一个“Clinical recommendation-Individual perspective”（视角的决定取决于指南制订指导委员会），再点击右下角的“Use this templates”即可完成选择（图3）。

图1 新项目选择

图2 开始EtD框架的建立

图3 EtD框架决策类型的选择

完成选择后，点击“Comparisons”栏目下面的“Recommendations”按钮，系统自动产生证据到推荐的表格模板，该模板由“Question”、“Assessment”、“Summary of judgements”、“Type of recommendation”和“Conclusion”五个部分组成。“Question”是对本条临床问题的具体解释。“Assessment”则从8个方面（问题的优先性、期望的效果、不良反应、对证据体的信心、患者价值偏好、利弊平衡、干预措施的可接受性、干预的可行性）进行评估，每一个方面分别点开进行具体判断、解释和补充，以供在推荐意见形成时做参考（图4）。“Summary of judgements”是将上面8个问题的答案通过表格呈现出来（图5）。“Type of recommendation”通过5个选项“强不推荐干预”（Strong recommendation against the intervention）、“考虑（弱）不推荐干预”（Conditional recommendation against the intervention）、“推荐不明确”（Conditional recommendation for either the intervention or the comparison）、“考虑（弱）推荐干预”（Conditional recommendation for the intervention）、“强推荐干预”（Strong recommendation for the intervention）等五种情况从整体上对该问题是否推荐做一个整体判断（图6）。

图4 GRADEpro GDT工具中“Assessment”的8个问题

图5 GRADEpro GDT工具中的“Summary of judgements”

图6 GRADEpro GDT工具中的推荐意见及推荐强度分级表

完成上述步骤后，EtD框架的主要工作已经完成，最终需要产生结论。GRADEpro GDT工具对于问题的结论也给出了模板，在“Recommendations”栏目下的Conclusion部分，从推荐意见（Recommendation）、判定依据（Justification）、亚组分析（Subgroup considerations）、实施策略（Implementation considerations）、监测与评价（Monitoring and evaluation）、研究重点（Research priorities）六个方面进行总结，每一个都需要手动的进行输入（图7）。

图7 GRADEpro GDT工具中的问题的结论总结

当指南最终推荐意见和推荐意见强度形成后，GRADEpro GDT工具在 Comparisons栏目下的“Presentation”子栏目中汇总指南推荐信息并可以针对不同终端用户（Clinicians/Policymakers/Patients）进行展示。本例中针对临床医师群体（Clinicians）进行了展示（图8）。

图8 GRADE pro GDT工具推荐意见及推荐强度展示

5 结语

EtD框架提供了一种结构化的方法，可以帮助推荐意见的制订者更加系统和明确地做出他们的判断。对于受决策影响的人群，EtD框架可以帮助提高这些建议或决策的可信度，使他们能够自己评估建议或决策的基础，并根据自身的情况促进建议或决策的实施[9]。

本篇文章是我们整个临床实践指南制订方法系列文章中关于GRADE部分的最后一篇，我们侧重于方法的应用指导，通过实例将GRADE方法在不同类型研究中的应用通过GRADEpro GDT工具进行阐释。在线的GRADEpro GDT工具的更新迅速，我们在文章中讲的操作步骤和内容可能会发生变化，所以大家在使用的过程中还是需要根据最新的版本进行操作，我们也会及时更新相关的内容。