甲状腺自动拉钩在甲状腺手术中应用效果

崔建春 刘学伟 姜久志 宋仁凤 于长帅 高洋 马帅 李立

[摘要] 小切口微创甲状腺手术具有安全、微创、美容、医疗费用低等明显的优点，已经成为我国当前三级医院甲状腺手术的主流。本研究通过采用甲状腺自动拉钩，辅以弓状拉钩，完成小切口甲状腺手术上下皮瓣的牵开以及术区的显露，使切开显露这一手术环节更加简单、方便、快速、微创、安全。其在国内多家县级基层医院临床应用，均获得了良好的临床效果，有望在更大范围内的基层医院推广使用。

[关键词] 甲状腺；小切口；自动拉钩；弓状拉钩

[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（b）-0177-04

[Abstract] Small incision thyroid surgery has become the mainstream of thyroid surgery in China′s first-class hospital at Grade 3 because of its obvious advantages such as safety， minimal invasiveness， cosmetic use， and low medical costs. In this study， the use of thyroid automatic retractor， combined with arched retractor to complete the retraction of the upper and lower flaps of the small incision thyroidectomy and the exposure of the surgical field， so that the surgical procedure of cutting and exposing is more simple， convenient， fast， minimally invasive， and safe. It has achieved good clinical results through clinical application in a number of county-level primary hospitals in China， and is expected to be promoted and used in a wider range of primary hospitals.

[Key words] Thyroid； Small incision； Automatic retractor； Arched retractor

甲狀腺结节和甲状腺癌是外科系统中的多发病和常见病。高频超声获得的甲状腺结节的患病率为20%～76%，甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5%～15%，从而导致甲状腺手术病例数逐年增高[1]。甲状腺手术级别为Ⅲ～Ⅳ级。甲状腺恶性疾病的根治性手术为Ⅳ级，难度较大，风险较高；甲状腺良性疾病的手术为Ⅲ级，我国各地区的县级以上医院均已常规开展。随着对美容要求的不断提高，甲状腺Miccoli腔镜手术可以使颈部的手术切口缩小到仅2.0 cm。各种完全腔镜下的甲状腺手术将手术切口隐藏到乳晕、腋窝，甚至是口腔内，其实现的仅是颈部无切口，而非真正意义上的微创。此外，甲状腺腔镜手术需要一定的设备，手术技术难度较大，学习曲线较长，从而限制了该项技术在基层医院的广泛应用，故甲状腺传统开放性手术目前仍然是主流技术。如何操作能够使甲状腺开放手术更加简单、快速、微创、美观，是甲状腺外科医生一直努力追寻的目标。本研究组在2015年开始应用甲状腺自动拉钩完成甲状腺开放性手术皮瓣的上下牵开，并在多家基层医院推广使用，均获得了良好的临床效果[2]。

1 甲状腺传统开放性手术中存在的问题

切开显露是甲状腺传统开放性手术最基本的手术步骤之一。切开皮肤、皮下及颈阔肌后，需要在颈阔肌的深面与颈前肌筋膜之间以电刀上下游离皮瓣，并多采用与切口上下方的手术巾向远处缝合固定的方法牵开皮瓣，然后缝扎颈前静脉，再横断颈前肌，从而完成甲状腺手术的切开显露步骤，且要求尽可能将全部甲状腺组织在一个术野内完全显露；其后的切除甲状腺病变过程通常需要2～3个拉钩帮助牵开显露术野；最后再上下缝合已经横断的颈前肌、颈阔肌、皮下皮肤。这样的方法导致手术切口较长，一般6～8 cm；上下游离皮瓣容易损伤颈前静脉，导致出血，影响手术术野的清晰度，延长了手术时间；横断颈前肌后再缝合，导致肌肉对合处容易与前面的颈阔肌黏连，使患者在进行吞咽运动时颈部皮肤局部黏连固定，影响美观；由于需要2～3个拉钩辅助显露术野，故需要2～3位医生作为助手参加手术，耗费人力资源较多；此外，由于手术步骤多，导致手术时间较长，影响手术室每天每个手术间的周转，同时麻醉的费用也高，占用的医保资源较大，患者经济负担较重。传统的甲状腺开放手术方法已经无法满足患者对外科手术微创、美容的需求，无法满足节省医疗资源、减少医保支出、降低患者住院费用的医改要求。

甲状腺开放性小切口手术是近年兴起的一种缩小手术切口、减小手术创伤的微创手术方法。一般认为切口≤3.0 cm[3]，但为了甲状腺病变显露清楚，手术中往往采用多人、强力拉钩显露的方法，导致切口皮缘受损明显，最终影响了颈部切口的美观。

2 自动拉钩的设计和应用

为解决传统甲状腺手术存在的上述问题，本研究设计了甲状腺自动拉钩，配合以自制的弓状拉钩，辅助完成整个手术术野的显露，以缩小切口、简化手术步骤、减轻手术创伤、缩短手术时间。

2.1 材料与设计

甲状腺自动拉钩以钛合金制成，由牵开柄和牵开臂两部分组成。牵开柄在横向和纵向均有曲度，两个方向的曲率半径分别为3.0、1.0 cm，横向上的长度是可变化的，纵向上的高度是不变的；牵开臂由弹力钛合金丝中间部弯曲360°制成，牵开臂与牵开柄上端背侧相连，牵开臂在每侧的1/2长度处逐渐向内弯曲，以保证自动拉钩在工作状态下两个牵开柄是水平的。为适应甲状腺手术不同的切口大小，甲状腺自动拉钩按甲状腺手术切口大小的不同设计成4个型号，型号的大小即为切口的长度（图1）[4]。

弓状拉钩是将普通皮钩进行改进，设计成“弓”状，以钛合金制成。即将皮钩的垂直臂改为45°，而垂直臂的最前端改为与垂直臂向内垂直，且两端的宽度分别为0.5、1.0 cm。甲状腺自动拉钩型号见表1。

2.2 操作方法

患者取仰卧位，取颈前胸骨上窝上二横指处延皮纹切口，长3.0 cm（图2）；对于切除甲状腺病变组织偏大的，可适当延长切口。常规切开皮肤、皮下及颈阔肌后，適当游离颈阔肌后间隙，延上下方向直接置入甲状腺自动拉钩，颈阔肌与颈前肌之间会自动瞬间被牵开（图2A）。然后延颈白线以止血钳钝性“十”字法将颈前肌分开一个小的间隙（图2B），先置入弓状拉钩小头，左右拉开颈前肌，待分离开的颈前肌间隙足够大时，再换成弓状拉钩的大头，继续左右拉开颈前肌，一般以电刀辅助切开颈前肌（图2C）。最后将自动拉钩重新置入于颈前肌的下方（图2D），即完成了甲状腺组织的显露。若术中冰冻病报告回示为恶性，则需要适当扩大切口至5.0～6.0 cm，自动拉钩则更换为5.0～6.0 cm型号。

3 效果

3.1 甲状腺自动拉钩设计符合人体解剖学原理

人体颈部皮纹是横向的，为了美观，甲状腺手术只能取横向水平延皮纹切口。甲状腺双侧腺叶沿气管纵向生长，这就要求手术术野暴露时必须也是纵向为主。应用甲状腺手术自动拉钩将横向的切口进行纵向的牵开，充分显露，从而方便手术操作。

自动拉钩的牵开柄设计成双向曲度，上下曲度便于将皮肤、皮下、颈阔肌及颈前肌都收拢在牵开柄的曲度内，达到完整牵开；左右曲度是将切口上下皮缘的受力变得更加均匀，防止局部受力过大，导致皮缘损伤，影响切口愈合。自动拉钩工作时，上下牵开柄呈水平状态，可以保证牵开的切口左右方向不偏且牵开的切口上下皮瓣受力更均匀。不同大小的甲状腺手术切口使用不同型号的自动拉钩，可以避免小切口使用大的自动拉钩，致使上下皮瓣受力过大而受损。甲状腺自动拉钩依靠自动拉钩牵开臂的力量来持续牵开上下皮瓣。牵开柄设计成双向曲度，且自动拉钩按切口的大小不同而设计不同的型号，保证了对手术切口皮缘的保护，防止、减轻损伤。

3.2 甲状腺自动拉钩和弓状拉钩联合应用促进手术方法改进

应用甲状腺手术自动拉钩和弓状拉钩后，手术方法及步骤得到了改进和优化。常规切开皮肤、皮下及颈阔肌，适当游离颈阔肌后间隙，直接置入甲状腺自动拉钩，颈阔肌会瞬间自动被上下牵开，简化了传统的电刀上下游离颈阔肌皮瓣的过程，且节省了时间，彻底避免了游离皮瓣过程中出现因层次不清而导致损伤颈前静脉反复出血的情况发生[5]。

普通皮钩改为弓状拉钩后，分离颈前肌的方法也进行了改进。采用移植普通外科阑尾手术分离腹壁肌肉组织的方法，延颈白线以止血钳钝性“十”字法将气管前颈前肌分开一个小的间隙，然后置入弓状拉钩左右拉开颈前肌，多以电刀辅助上下方向切开颈前肌，最后将自动拉钩仍然上下方向重新置入于颈前肌的下方，即完成了甲状腺组织的显露。该操作简化缝扎颈前静脉并横断颈前肌肉的过程，从而彻底避免了缝合后的颈前肌断端与前面的颈阔肌之间粘连导致术区表面皮肤在颈部吞咽运动时有明显的牵扯感等并发症。

需要强调的是，普通皮钩改为弓状拉钩以后，由于弓状拉钩的臂成45°角，而臂的头是向内垂直成角，这样弓状拉钩真正进入术野的部分很小，术野由应用普通皮钩的外口和内口呈竖井状态，改为应用弓状拉钩的外口大、内口小的漏斗状态，从而使得术野更为开阔。此外，本研究将弓状拉钩的小头设计成0.5 cm宽，适用于“十”字法分离颈前肌的最初阶段，即只要将颈前肌以止血钳“十”字法分离出一个很小的间隙就可以将弓状拉钩的两个小头插入，相对拉开；弓状拉钩的大头设计成1.0 cm宽，适用于颈前肌拉开足够大的间隙以后以及甲状腺病变组织切除。弓状拉钩的这种设计为小切口甲状腺手术的术野显露创造了条件。

传统的甲状腺手术切口一般长达6.0～8.0 cm。该切口基本上可以将甲状腺手术需要切除的全部范围放在一个术野中同时显示，全局感强。为达到微创、美观的手术效果，甲状腺外科的医生们不断地将手术切口缩小。目前，大家公认的小切口甲状腺手术切口范围是≤3.0 cm。甲状腺传统的大切口手术和小切口手术在手术思维上有着本质的区别。前者是“一目了然”，后者是“以小见大”。小切口甲状腺手术只能够在一个术野里显露切除病变的局部，了解病变的全部需要应用拉钩辅助移动术野。这样手术思维的变化使手术难度明显加大，需要手术团队有清晰的全局观念、术者熟练掌握甲状腺的血管、神经以及甲状旁腺的精细解剖结构[6]。由于近年来甲状腺后背膜解剖技术、喉返神经分离保护技术以及甲状腺旁腺识别移植技术等的不断普及和提高，还有超声刀、神经监测等设备的应用，可以完成甲状腺全切以及中央组淋巴结清扫[7-9]，使得小切口甲状腺手术更加安全可靠。应用甲状腺手术自动拉钩进行甲状腺手术，使小切口甲状腺手术的操作更加简单、易行，更加适合在基层医院推广和普及。腔镜辅助下的甲状腺Miccoli手术以及各种完全腔镜下的甲状腺全切以及中央组淋巴结清扫术是安全、可靠的，即通过缩小切口至2.0 cm，或者将手术切口隐藏到胸前、腋下、口腔，甚至在机器人辅助下完成手术操作。受腔镜手术设备以及机器人均较贵、收费较高，而且手术技术学习曲线比较长，以及医保报销等因素的影响，腔镜甲状腺手术的推广受到了限制[10-14]。

3.3 甲状腺自动拉钩应用节约人力、节省医疗资源

甲状腺自动拉钩的应用较好地完成了术区上下方向皮瓣的牵开。手术进行切除病变组织的操作时一般只需要再辅助1～2个皮钩，左右拉开一侧胸锁乳突肌和或另一侧皮缘即可，从而减少了拉钩、助手的数量，有效地节省了人力。人力的成本是巨大的，而且人员之间配合的误差率会随着手术团队人员数量的增加而增加。

应用甲状腺手术自动拉钩，简化了甲状腺手术显露甲状腺病变的步骤，使得手术切口比传统方法明显缩短，美容效果显著；整个切开显露的时间由传统的10余分钟缩短为2～5 min，从而使整个手术时间和麻醉时间相应缩短，麻醉的费用减少，住院费用得到有效控制。这减轻了患者以及医保的负担，加快了手术室手术房间的周转，有利于更多的患者获得更好的医疗服务。

4 小结

胸乳、腋下、胸壁等各种路径完全腔镜下的甲状腺手术，并非是真正的微创手术，而只是美容手术。颈部无瘢痕手术仅适合少量的特殊人群[15]。由于切口与甲状腺之间的距离最近，经口腔前庭或舌下路径的完全腔镜下甲状腺手术的创伤相对要小很多[16-17]。基于近年的文献报道[18-25]，不难看出，无论是大型综合性医院的甲状腺专科，还是县级医院的普通外科，均在積极探讨小切口甲状腺手术。因此，本研究认为应用甲状腺手术自动拉钩完成的小切口甲状腺手术的临床实际意义重大，尤其适合在基层医院推广。

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（收稿日期：2018-01-31 本文编辑：任 念）