案例教学法对社区护士糖尿病知识及运动处方制订能力的影响

陈婕 赵春艳 朱媛媛 王燕贤 郝晓妹

[摘要] 目的 探讨案例教学法对提高社区护士糖尿病运动管理的影响。 方法 选取2017年11月～2018年1月上海市各家社区卫生中心筛选出参加培养实践的80名社区护士，运用案例教学法对其进行培训，采用糖尿病知识问卷和糖尿病运动管理计划问卷，对培训前后社区护士进行调查。 结果 糖尿病基础知识、运动适应证与禁忌证、运动频率、运动时间、运动强度、运动方式评分和总评分培训后均高于培训前，差异有统计学意义（P < 0.05）；糖尿病专科护士糖尿病知识、态度、行为评分培训后均高于培训前，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 通过案例教学法在专科培训中的应用，使社区糖尿病专科护士在专科理论知识、沟通技巧、运动方案的制订能力明显提升，为社区护士在糖尿病运动管理工作中奠定了扎实的基础。

[关键词] 案例教学法；社区护士；糖尿病运动；案例教学法

[中图分类号] R47；G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（b）-0149-04

[Abstract] Objective To explore the effect of case teaching method on improving the management of diabetes in community nurses. Methods From November 2017 to January 2018， 80 community nurses from community health centers in Shanghai and participated in the training practice were selected. They were trained with the case teaching method， and surveyed the community nurses before and after the training with diabetes knowledge questionnaire and the diabetes sports management plan questionnaire. Results The scores of basic knowledge of diabetes mellitus， sports adaptation and contraindications， exercise frequency， exercise time， exercise intensity， exercise mode， and total scores after training were higher than before training， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the scores of diabetes mellitus specialist nurses diabetic knowledge， attitude， behavior after training were higher than before training， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Through the application of case teaching method in the specialty training， in the specialty theory knowledge， the communication skill， the exercise plan establishment ability of the community diabetes specialist nurses are obvious enhancement， it has laid the solid foundation for the community nurse in the diabetes movement management work.

[Key words] Case teaching method； Community nurses； Diabetes sports； Case teaching method

2型糖尿病是终身性代谢性疾病，与糖尿病饮食及运动密切相关[1]。我国现有的社区医疗服务模式下，对糖尿病患者进行长期、有针对性的专业指导已成为该病护理的重要环节，社区护士在提高糖尿病管理水平、糖尿病患者生活质量等方面起着引领和指导的作用[2]。目前临床上，社区护士对糖尿病运动管理方法不一[3]，患者难以理解并且持久的实施。谭月辉等[4]通过应用专题研讨方式对社区护士进行培训，它是以授课和听课为共同教育主体，实现参与者最大限度地就某一研究主题进行认识互动的一种交互式培训路径，但单一的专题研讨培训由于没有典型案例为载体，缺乏实践性。本研究探讨以案例教学（case-based learning，CBL）为基本培训模式，为改善社区护士对糖尿病运动管理能力提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取2017年11月～2018年1月上海市各家社区卫生中心筛选出80名社区护士参加培养实践，并签署知情同意书。纳入标准：①注册护士，从事社区工作5年以上，工作表现突出；②自愿成为社区糖尿病管理护士，并履行相应职责；③护师及以上职称；④大专及以上学历；⑤具有一定组织、协调能力；⑥每个社区卫生服务中心筛选1名。排除标准：上海市二、三级医院及老年病院的护理人员。护士基本情况：均为女性，平均年龄为（35.79±4.61）岁；其中护师38名，占47.5%，主管护师42名，占52.5%；从事社區护理工作平均年限为（13.14±6.08）年；本科46名，占57.5%，大专34名，占42.5%；曾参与科研相关工作者22名，占27.5%。

1.2 方法

培训前给予80名社区护士进行“糖尿病知识”和“糖尿病运动管理计划”问卷前测，时间45 min，结束后立即回收试卷，收集考核数据，运用案例教学法进行2 d的培训，培训后再进行“糖尿病知识”和“糖尿病运动管理计划”问卷后测，收集培训前后测试数据。

培训方案：①理论课：8学时，第1天上午培训内容是基于糖尿病治疗相关指南新进展、糖尿病运动概述、糖尿病运动治疗目的、糖尿病运动适应证与禁忌证；第1天下午培训内容个性化运动方案、糖尿病运动治疗的注意事项，示范糖尿病运动计划制订。每部分以PPT讲座形式进行，45 min/次，每项内容所占学时为1个学时，培训方式是全脱产，为期1 d。②临床实践：5学时，第2天上午培训内容为上午选择2个治疗方式及病程接近的患者，每位学员为患者制订符合患者实际需要的糖尿病运动管理计划，包括：①糖尿病运动评估表，评估一般资料、身体状况及病情评估、饮食、运动评估、运动计划；②糖尿病运动日记；③糖尿病运动禁忌评估；④糖尿病运动注意事项。第2天下午培训内容为将案例以PPT形式呈现并且口头汇报。

1.3 评价指标：

1.3.1 糖尿病知识问卷 采用王小芳等[5]设计的糖尿病知识测试问卷，该问卷重测信度为0.983，内部一致性检验Cronbach′s α系数为0.747，效应尺度为1.050，问卷包含了糖尿病相关基础知识、糖尿病运动适应证与禁忌证、糖尿病运动频率、糖尿病运动时间、糖尿病运动强度、糖尿病运动方式，问卷均采取选择题，每小题5分，共20题。

1.3.2 糖尿病运动管理计划 采用杨玲凤等[6]设计的护士糖尿病知识、态度、行为问卷，共45个条目。其中知识性问题29个，设5个选项，答对计1分，答错不计分，分别从基础知识（7题）、饮食指导（3题）、运动疗法（3题）、口服药治疗（3题）、胰岛素注射（6题）、并发症知识（7题）进行评价；态度性问题8个条目，前7个条目采用Iikert 5级计分，赋值1～5分，最后1个为培训项目的选择，共12个选项，每个选项1分，态度总分为47分；行为性问题8个條目，采用Likert 4级计分，从“从不”到“总是”赋值1～4分，总分32分。知信行标准分=平均分/总分×100%。正式调查前，对该问卷的内容效度（CW）进行评定，测得CV工值为0.711。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后社区护士在糖尿病知识测试评分比较

分别对问卷7个维度进行分析，结果显示：糖尿病基础知识、运动适应证与禁忌证、运动频率、运动时间、运动强度、运动方式、总分高于培训前，其中，基础知识部分提升程度最低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 培训前、后社区护士在糖尿病专科护士糖尿病知识、态度、行为评分比较

分别对问卷4个维度进行分析，结果显示：糖尿病专科护士糖尿病知识、态度、行为均高于培训前，其中，糖尿病态度部分提升程度最低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 案例法对糖尿病知识测试的影响

糖尿病知识测试包括糖尿病相关基础知识、糖尿病运动适应证与禁忌证、糖尿病运动频率、糖尿病运动时间、糖尿病运动强度、糖尿病运动方式。

3.1.1 案例教学法对糖尿病相关基础知识影响 案例教学[7-8]源于古代希腊、罗马时代的“启发式问答法”，逐渐运用到护理教育中，王丽君等[9]研究通过在糖尿病患者的护理应用中，有效提高了学生对护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价、案例书写方面能力。蒋燕等[10]研究显示，护理专业（专升本）126名学生通过案例教学法，在教学理论考核、案例分析考试中提升明显（P < 0.05），学生对案例的研讨性教学法感兴趣程度88.7%，相关结果均与此次结果相同。本研究通过案例教学法培训，社区护士在糖尿病基础知识方面高于培训前（P < 0.05），这与培训中辅导员讲解详细，结合案例鼓励社区护士表达自己的看法及处理意见，引导社区护士多动脑筋独立思考，发挥其主观能动性[11-12]。

3.1.2 案例教学法对糖尿病运动方式的影响 通过案例教学法培训，社区护士在糖尿病运动方式制定能力方面高于培训前（P < 0.05），这可能与培训中引导社区护士学会收集患者各方面的资料和信息，并且对已有的资料进行多方面的分析，进而促使社区护士的思维不断深化。

3.1.3 案例教学法对制订糖尿病运动频率和运动时间的影响 通过案例教学法培训，社区护士在糖尿病运动频率制定能力和运动时间（P < 0.05）方面高于培训前，这可能与培训中运用了专题培训方式，再配合实际工作中的真实情景，如利用病房走廊的6 m步行线、情景模拟演练等，使社区护士能运用多种方式教育患者有关。

3.1.4 案例教学法对制订糖尿病运动强度和糖尿病运动适应证及禁忌证的影响 通过案例教学法培训，社区护士在制订糖尿病运动强度制订能力、认识糖尿病运动适应证及禁忌证评分高于培训前（P < 0.05），这可能与培训中应用较多培训模式，如小组授课、个案讨论、录像观赏、学术讲座等，使社区护士对糖尿病理论部分有直观的认识和理解，并力图对问题寻找多种解答的过程中培养和形成社区护士的创造性思维能力有关。

3.2 案例法对糖尿病运动管理计划的影响

糖尿病五架马车教育是糖尿病治疗过程的基石[13-14]，糖尿病运动管理计划包括糖尿病知识（基础知识、饮食指导、运动疗法、口服药治疗、胰岛素注射、并发症知识），态度、行为。

3.2.1 案例教学法对以糖尿病五驾马车知识的影响 本研究通过案例教学法，社区护士在糖尿病五驾马车相关知识方面评分高于培训前（P < 0.05），这可能与以下因素有关：①培训方式的多样性丰富了培训内容，提高了社区护士的积极性；②饮食治疗与糖尿病运动密不可分，合理饮食可预防运动中发生低血糖；③临床实践后，结合患者实际需求制订FITT运动方案，有助于控制血糖，减少心血管危险因素；④通过制订运动处方，帮助患者将有氧运动与力量训练相结合，从而有效提高胰岛素敏感性，调整糖和脂质代谢，有助于血糖得到长期平稳的控制[15-16]。

3.2.2 案例教学法对糖尿病运动指导信念的影响 本研究中，社区护士通过学习，增长了专科知识，提升个体化运动处方制订能力以，将理论与临床实践贯通，提升糖尿病运动指导的信念（P < 0.05），继而，将学习的理论知识和实际操作技能运用到临床中。

3.2.3 案例教学法对糖尿病患者运动行为的影响 本研究显示，通过培训，社区护士对糖尿病运动处方制订能力高于培训前（P < 0.05），这可能与案例教学中，护士和患者一起评估运动方案可行性，并且鼓励患者参与制订、发表自己的看法，并且解决运动中可能发生的问题，最后把制订的糖尿病运动方案以PPT形式呈现并且口头汇报等模式对培训效果进行评价，进一步促进教学相长，学员之间取长补短。

糖尿病是终身性疾病，运动治疗是糖尿病综合治疗的基石[17-18]，需要患者长期执行。有效，科学的指导是患者长期坚持的关键。从本研究看出，案例教学法将社区糖尿病专科护士引入一个特定的真实情境，提升了社区护士的糖尿病专科理论知识，沟通技巧，运动方案的制订能力，为社区护士在糖尿病运动教育工作中奠定了扎实的基础，并由此带来了社区糖尿病专科护士分析和解决实际问题能力的提高[19-20]。但本次研究因时间和人力的限制，仅评价了社区糖尿病护士的基础专科知识、态度、行为和技能水平，在今后的研究中要对患者血糖控制情况、整体护理质量和患者满意度等方面进行评价，以全面评价教育团队的培训效果。

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（收稿日期：2018-03-19 本文编辑：苏 畅）