预防性末端回肠造瘘在直肠癌保肛手术中应用的临床研究

吴会国 陈大明 冯福梅 张建生



※为通讯作者

预防性末端回肠造瘘在直肠癌保肛手术中应用的临床研究

吴会国 陈大明※冯福梅 张建生

目的 研究预防性末端回肠造瘘对直肠癌患者保肛手术后转归的影响。方法 将直肠癌保肛手术患者分为预防性末端回肠造瘘组(A组)与未行预防性末端回肠造瘘组(B组)，比较两组手术时间、出血量、术后首次排气时间、进食时间、住院时间、吻合口瘘间的差异。结果 A组在手术时间、手术出血量与B组比较无统计学差异，P>0.05，两组在术后首次排气时间、进食时间、住院时间等存在统计学差异，P<0.05。结论 预防性回肠造瘘术可以显著降低吻合口瘘的发生，并可缩短首次排气时间、进食时间、住院时间。

预防性造瘘 直肠癌 直肠癌根治术

随着外科技术的不断进步和患者对生活质量要求的不断提高，目前直肠癌保肛手术在临床中大量开展，一方面提高了患者的生活质量，另一方面也出现了很多特有的并发症[1]。直肠癌术后吻合口漏仍是目前困扰外科医生的难题，也是给患者和家属带来痛苦的主要并发症，预防性造瘘可以显著减低术后吻合口漏的发生率，但对于这种手术的安全性及适应症等问题仍存在较大争议[2]。本文通过对比研究我院行预防性末端回肠造瘘和未行预防性造瘘两组患者的转归和预后，探讨预防性末端回肠造瘘的临床应用价值，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 我院在2012年1月～2014年12月间收治的低位直肠癌患者100例，其中男性70例，女性30例，年龄40～83岁。其中同期行预防性末端回肠造瘘的患者30例为试验组(A组)，选择术前各种情况类似且未行预防性末端回肠造瘘患者70例为对照组(B组)，两组患者间具有可比性。术前对患者进行充分告知并签署手术同意书，见表1。

表1 两组基本情况

1.2 手术方法 所有患者均行低位直肠癌保肛手术，手术遵循全直肠系膜切除原则，术中确保清除肠系膜下血管周围淋巴结，最后以吻合器吻合完成肠管吻合，骶前放置引流管并自腹壁戳孔引出。A组患者于右下腹麦氏点做一直径2～5cm的圆形皮肤切口，十字切开肌肉，用阑尾钳将距回盲部20cm处末端回肠拖至腹腔外，在肠管对系膜缘顺肠管走行方向打开肠腔，外翻切开处肠管并与皮肤缝合完成造瘘，以造瘘袋覆盖造瘘口，2～3个月后来院行造瘘口还纳术。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理，计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验。

2.结果

比较两组手术时间、出血量、术后首次排气时间、进食时间、术后住院时间。术后首次排气时间、进食时间、住院时间A组显著早于B组，吻合口瘘发生率显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。在手术时间、手术出血量两组间无统计学差异(P>O．05)，见表2。

表2 两组术后情况比较

3.讨论

预防性造瘘可减少低位直肠癌保肛手术后吻合口漏的发生，大量的临床实践已经证实了这一观点的正确性。但预防性造瘘增加了手术的复杂性且需行二次手术还纳，故临床医师对其必要性仍持有不同观点。与结肠单腔或双腔造瘘相比，末端回肠双腔造瘘手术操作简单，转流粪便效果好，且二期还纳时手术操作亦较前者简单，术后恢复快，并发症少，故在临床中逐渐得到广泛应用[2]。

对于行低位直肠癌保肛手术的高危患者，手术的同时行预防性末端回肠造瘘，可减少术后吻合口瘘的发生。如果等到术后出现吻合口瘘后行造瘘手术，手术风险和操作难度均较初次手术时明显增大，术后并发症多，患者住院时间延长。部分心肺功能较差患者可能无法承受再次手术的创伤，且患者及家属往往难以接受非计划再手术，增加了患者及家属的痛苦和经济负担。若患者术中已同期行预防性造瘘术，即使发生了吻合口瘘，预防性造瘘可有效地转流粪便，转流后粪便不再流经吻合口，避免了粪便对吻合口的刺激。未行预防性造瘘术且发生术后吻合口瘘的患者，通常需要肠外营养治疗，进食时间明显退后，术后花费大且并发症多。已行预防性造瘘的患者，待患者排气后即可进食，术后仅需短时间肠外营养或不需肠外营养治疗，故可减少患者的心肺负担，并可减少患者花费。对于胃肠道功能正常或部分功能正常的患者，术后营养支持均应以肠内途径作为首选。此外，对于低位直肠癌或超低位直肠癌行保肛手术的患者，术后由于肠道结构和功能改变和术中肛周括约肌不同程度的损伤，术后短期内控便能力多较差[3，4]，大便次数增多常导致患者出现不同程度的肛周疾病发作，如痔疮发作、肛周湿疹等。对于采用何种造瘘方式，目前临床实践证实末端回肠造瘘术较横结肠造瘘术更加安全、简便，且易于还纳。

临床中部分学者对于预防性末端回肠造瘘是否可以显著降低吻合口瘘发生率的有效性提出质疑，并且认为额外的造瘘手术会增加患者痛苦及住院费用，造瘘手术本身存在出血、狭窄、坏死、回缩等并发症。行末端回肠造瘘后由于粪便的转流，使得回盲瓣失去了控制作用，并且失去结肠对水分的吸收功能[5]。故手术时应注意尽量选取靠近回盲部的末端回肠进行造瘘，术后可通过口服复方苯己哌啶或蒙脱石散控制。

综上所述，我们并不认为低位直肠癌保肛手术后都应行预防性末端回肠造瘘，但对于高危患者选择性地实施此项手术，无疑会降低吻合口漏的发生，且可降低医疗风险，故值得在临床中推广应用。

1 Paun BC，Cassie S，MacLean AR，et al.Postoperative complications following surgery for rectal cancer.Ann Surg.2010 May;251(5):807-818.

2 崔伟，陈纲，于波．选择性预防性末端回肠造瘘在低位直肠癌保肛手术中的应用[J]．临床军医杂志，2010，38，(5)：702-704.

3 梁雪亭，王千心，孙田杰．高龄低位直肠癌保肛手术后患者排便功能训练的研究[J]．国医科大学学报，2014，43(6):512-514.

4 麦建全，杨景先，庄潮平，等．内括约肌部分切除低位直肠癌超低位吻合保肛术的临床分析[J]．实用医学杂志，2015(12):1960-1962.

5 郑明华，翟超，肖栋，等.保留回盲瓣末段回肠超短距离吻合的临床应用[J]．腹部外科，2014，27(1)：44-46.

天津市宝坻区人民医院 301800

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.012

2016-7-30