末段回肠造瘘对比结肠造瘘的临床研究

冯 卢 赵 煜 蒋忠宁

（四川省医学科学院•四川省人民医院急诊外科，四川 成都 610072）

末段回肠造瘘对比结肠造瘘的临床研究

冯 卢 赵 煜 蒋忠宁

（四川省医学科学院•四川省人民医院急诊外科，四川 成都 610072）

目的 探讨末段回肠造瘘对比结肠造瘘的优势。方法 将近年行预防性结肠造瘘和末段回肠造瘘的患者分为两组，比较两组患者的一般资料、吻合口或修补口瘘发生率、关瘘方式、关瘘手术时间、切口感染率。结果 两组患者的一般资料无统计学差异（P＞0.05），两组间吻合口或修补口瘘的发生率无统计学差异（P＞0.05），回肠造瘘组关瘘手术时间明显短于结肠造瘘组时间（P＜0.05），回肠造瘘组关瘘术后切口感染率明显低于结肠造瘘组（P＜0.05）。结论 在预防性造瘘手术治疗中，末段回肠造瘘相比结肠造瘘具有较多的优势，推荐临床首选。

末段回肠造瘘；结肠造瘘；对比研究

腹部外科发展到今天，拥有了很多的新技术、新观点，攻克了各种各样的临床难题，但是吻合口瘘在现今的腹部外科中仍然是让医师非常头疼的并发症[1]。在现今的结直肠损伤，或伴有梗阻的结直肠肿瘤切除术后，因为肠道准备欠佳或者是无肠道准备，为了降低吻合口或修补口瘘的概率，我们常规给予近端肠管预防性造瘘将粪便转流，二期再行关瘘手术。此预防性造瘘的办法已经得到公认[2-3]但是采用结肠造瘘还是回肠造瘘进行粪便转流尚存争议[4]，在临床实践的早期我们大多采用结肠造瘘术，随着临床医师理念的不断更新，末段回肠造瘘逐步被大家用到临床手术应用中，并逐步得到广大医护人员的认可[5]。在这里我们对近几年的80例造瘘病例作一分析报道。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择我科2010年1月至2014年8月住院的行预防性造瘘病例80例，其中结肠造瘘30例（年龄22～75岁。其中结肠损伤15例，结肠肿瘤伴梗阻7例，超低位直肠癌4例、结肠肿瘤伴穿孔4例），小肠造瘘病例50例（年龄25～70岁。其中结肠损伤22例，结肠肿瘤伴梗阻15例，超低位直肠癌8例，结肠肿瘤伴穿孔5例）。

1.2治疗方法：80例患者中部分患者因外伤后结肠破裂行结肠修补或结肠部分切除肠吻合。部分患者因肿瘤引起结肠梗阻或穿孔，行一期肿瘤切除，肠吻合，因术前无法行肠道准备，给予吻合口近端预防性造瘘，转流粪便。部分超低位直肠癌患者[6]，虽然术前已经有满意的肠道准备，但因为吻合口位置低或者是直接结肠和肛管吻合，为求确定性保肛成功，我们常常给予近端预防性造瘘，转流粪便。行回肠造瘘的患者，如术中发现在结肠吻合口近端的结肠内有较多大便，需术中行结肠冲洗，将近端结肠大便排向远端。根据患者的情况在3周至半年的时间行结肠或末段回肠二期关瘘术。

表1　两组患者的一般资料

表2　两组患者第1次手术出院时电解质和第2次入院时电解质情况比较

1.3观察指标：观察两组患者一般资料（性别、年龄、疾病种类等）、吻合口或修补口瘘发生率、关瘘方式、关瘘手术时间、造瘘术后电解质情况、关瘘术后切口感染率。

2　结 果

两组患者一般资料无统计学差异（P＞0.05）见表1。两组患者中，结肠造瘘组有一例患者出现吻合口瘘，发生率3.3%，末段回肠造瘘组有2例患者出现吻合口瘘，发生率2.5%，均给予禁饮禁食保守治疗后痊愈。两组患者吻合口瘘发生率无统计学差异（P＞0.05）。两组患者中，结肠造瘘组关瘘时因结肠较为固定，不易被拖出体外行吻合，仅有2例患者用原造瘘口关瘘，其余患者均另取探查切口入腹关瘘。末段回肠造瘘组仅有3例患者因肠管与周围粘连重无法拖出体外行吻合，另取探查切口入腹关瘘，其余患者均用原造瘘口关瘘。结肠造瘘组关瘘术后有4例出现切口感染，感染率13.3%，末段回肠造瘘组有1例出现切口感染，感染率2%，回肠造瘘组关瘘术后切口感染率明显低于结肠造瘘组（P＜0.05）。两组患者关瘘所用的手术时间，结肠造瘘组为（150±48）min，末段回肠造瘘组为（100 ±35）min，回肠造瘘组手术时间明显低于结肠造瘘组手术时间（P＜0.05）。追踪两组患者第1次手术出院时电解质和第2次入院时电解质情况（K+、Na+、Cl-），均在正常范围，未发生明显电解质紊乱。见表2。

3　结 论

近年来，尽管有科学技术上的进步以及外科手术技巧的成熟，但无条件行肠道准备的结直肠肿瘤或者结直肠损伤行结直肠修补或吻合后出现的修补口或吻合口瘘始终是困扰外科医师的一个难题，吻合口瘘增加了围手术期风险，使患者的住院时间大大延长，同时也增加了治疗费用，从而容易诱发医患纠纷。因此，外科学家提倡对高风险患者进行临时的保护性粪便转流即预防性造瘘术，以降低吻合口瘘的发生率[2-3]。预防性造瘘不仅可降低吻合口瘘的发生率，而且，在粪便转流的基础上，即使出现吻合口瘘，大多数也不需要再手术干预，经冲洗、引流等保守治疗方法即可获得良好效果[7-8]。

那么，对于末端回肠造瘘与结肠造瘘，孰优孰劣呢?众所周知，相对于结肠而言，末端回肠血供更丰富，肠腔更清洁，活动度更大，不需做过多游离，故显露良好，操作容易，不易发生血运障碍，再手术时可利用原造瘘口将回肠拖出腹腔外进行吻合，操作简单、可靠，大大降低了再手术的时间，也避免了重新开腹部切口给患者带来的再损伤。由于失去了回盲瓣的阀门作用以及结肠对水分的重吸收[9]，部分患者会出现腹泻，手术时应注意尽量选取靠近回盲部的末端回肠进行造瘘，术后可通过口服思密达等控制。还纳前造瘘口周围皮肤损害可通过紧贴皮肤安置肛袋来解决[10]。同时，施行预防性末段回肠造瘘术的患者可以早期进食，近年来肠内营养支持逐渐被接受和重视，目前观点认为凡胃肠道功能正常，或部分功能正常者，营养支持均应首选肠内途径，该途径符合生理，能促进胃肠动力的早期恢复，增强机体免疫功能，肠内营养素对肠黏膜屏障的保护可防止细菌移位，减少术后多器官功能衰竭发生率，同时维护肝功能[11]。

总之，我们认为末段回肠造瘘在患者的术后恢复和术后并发症的发生上相比结肠造瘘都有明显的优势，在需要行预防性造瘘的患者我们推荐首选末段回肠造瘘。

[1]屠金金，程勇.直肠癌术后吻合口瘘原因分析及防治现状[J].中国普通外科杂志，2010，19（4)：422-425

[2]Hüser N，Michalski CW，Erkan M，et al.Systematic review and meta -analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery[J].Ann Surg，2008，248（1)：52-60.

[3]Tan WS，Tang CL，Shi L，et al.Meta -analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer[J].Br J Surg，2009，96（5)：462-472.

[4]崔伟，陈纲，左富义，等.末端回肠双腔造口与横结肠双腔造口的对比研究[J].中国普通外科杂志，2011，20（10)：1098-1100.

[5]崔伟，陈纲，于波.选择性预防性末端回肠造瘘在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].临床军医杂志，2010，（5)：702-704.

[6]Fujimoto Y，Akiyoshi T，Kuroyanagi H，et al.Safety and Feasibility of Laparoscopic Intersphincteric Resection for Very Low Rectal Cancer[J].J Gastrointest Surg，2010，213（3)：263-267.

[7]阎玉矿，Helmut Friess ，Jorg Kleeff.预防性回肠造口在直肠癌超低位前切除术中的应用价值[J].中国普通外科杂志，2007，16（4)：321-323.

[8]Lefebure B，Tuech JJ，Bridoux V，et al .Evaluation of selective defunctioning stoma after low anterior resection for rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis，2008，23（3)：283-288.

[9]王晨光，叶玉祥，娄熙彬，等.保留回盲瓣在预防短肠综合征中的应用[J].临床军医杂志，2004，32（1)：54-56.

[10]朱新青，谢艳.改良式人工肛袋在肠造口病人护理中的应用[J].护理研究，2009，34：3142-3143.

[11]王丽波，杨玉美.早期肠内营养对胰十二指肠切除术后患者营养状况的影响[J].南方医科大学学报，2009，29（3)：431-432.

Clinical Study of the Terminal Ileum Stoma Contrast Colostomy

FENG Lu，ZHAO Yu，JIANG Zhong-ning
（Sichuan Academy of Medical Sciences & Department of Emergency Surgery，Sichuan Provicial People's Hospital，Chengdu 610072，China）

Objective Discussion on the terminal ileum stoma colostomy advantages contrast. Method the colon fistula and terminal ileum stoma patients in recent years for the prevention of divided into two groups，compared two groups of patients with general information，anastomotic fistula incidence or repair，close theT fistula，fistula，operation time way closed the incision infection rate. Result No statistically significant differences between the two groups of patients with general information（P＞0.05），between the two groups of anastomotic fistula or repair the occurrence rate showed no significant difference（P＞0.05），ileostomy group close fistula operation time is obviously shorter than colostomy group（P＜0.05），was significantly lower than the colostomy infection of incision fistula group group close the fistula after the operation of ileum（P<0.05). Conclusion In the prevention of fistula operation in the treatment of terminal ileum stoma，compared with colostomy has more advantages，recommended clinical choice.

The terminal ileum stoma； Colostomy； Comparative Study

R656

B

1671-8194（2015）25-0007-02