经输尿管硬镜钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管多发结石的临床研究

陶宏平，赵伟平，朱扬进，成晟，陈艺成，吴海洋，王跃平，张东友

（1.浙江大学附属邵逸夫医院武义分院泌尿外科，浙江武义321200；2.浙江大学附属邵逸夫医院泌尿外科，浙江杭州310016）



经输尿管硬镜钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管多发结石的临床研究

陶宏平1，赵伟平2，朱扬进1，成晟2，陈艺成2，吴海洋2，王跃平1，张东友1

（1.浙江大学附属邵逸夫医院武义分院泌尿外科，浙江武义321200；2.浙江大学附属邵逸夫医院泌尿外科，浙江杭州310016）

摘要：目的比较钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗单侧输尿管多发结石的临床效果和安全性。方法选择2008年11月-2014年12月该院收治的单侧输尿管多发结石患者45例，随机分为两组，钬激光组23例，气压弹道组22例。钬激光组采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗，气压弹道组采用气压弹道碎石术治疗，比较两组患者的治疗效果和临床安全性。结果钬激光组手术时间为（57.6±9.3）min，住院时间为（2.3±1.1）d；气压弹道组手术时间为（68.0±11.7）min，住院时间为（3.6±1.5）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的碎石成功率、碎石总有效率均为100.00%。两组的结石排净率、术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论钬激光与气压弹道均可用于治疗单侧输尿管多发结石，钬激光碎石术更具有优势，值得临床推广应用。

关键词：输尿管结石；输尿管镜；钬激光碎石术；气压弹道碎石术

输尿管结石是泌尿外科常见病之一，目前对输尿管结石有多种微创治疗方法，输尿管镜下碎石术作为输尿管结石微创治疗的有效方法，逐步取代了传统的开放手术［1］。随着输尿管镜碎石效率的提高和并发症的减少，这项技术被认为是治疗输尿管结石的首选方法。目前经自然腔道主要的治疗方法有输尿管镜下钬激光和气压弹道碎石术，一些学者认为两种术式治疗输尿管结石均有较好的疗效［2］；而另一些学者认为前者治疗输尿管结石疗效更满意，具有手术时间更短、术后恢复更快等优点［3］。虽然有关于这方面的报道，而专门针对输尿管镜治疗单侧输尿管多发结石方面则未见报道。输尿管多发结石是指输尿管中有多个结石出现，一般超过2个，是泌尿外科医生面临的较为棘手的问题。传统观念认为输尿管镜不适合处理上段结石，根据实践研究发现，可以通过规范输尿管镜下碎石的操作一期处理单侧输尿管多发结石。本研究选择2008年11月-2014年12月本院收治的单侧输尿管多发结石患者45例，分别采用气压弹道碎石和钬激光碎石进行治疗，同时比较两种术式临床疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

1.1.1入选及排除标准入选标准：泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB）、静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）、泌尿系B超和CT检查确认单侧输尿管内结石≥2颗；并证实无肾盂输尿管畸形。排除标准：①泌尿系平片显示结石大小＞2.0 cm；②患侧肾重度积水导致肾无功能者；③手术过程中输尿管镜进镜困难而改开放手术者；④合并肝肾功能不全等其他严重全身性疾病者；⑤合并妊娠患者。

1.1.2临床资料输尿管结石患者45例，均经KUB、IVP、B超和CT检查，明确诊断并纳入。

1.1.3分组钬激光组：23例，男16例，女7例，年龄20～65岁，平均42.3岁；右输尿管多发结石10例，左输尿管多发结石13例；结石位置：位于上、中、下段多发5例，位于中段多发结石3例，位于中、下段多发结石3例，下段多发结石12例。结石最大直径2.0 cm，平均1.2 cm；结石嵌顿时间2个月～1.5年，平均＞4个月；伴轻、中度肾积水20例，重度肾积水3例。气压弹道组：22例，男17例，女5例，年龄18～72岁，平均45.6岁；右输尿管结石15例，左输尿管结石7例；结石位置：位于上、中、下段多发3例，位于中段多发结石4例，位于中、下段多发结石5例，下段多发结石10例。结石最大直径1.8 cm，平均1.2 cm；结石嵌顿时间1个月～1.3年，平均＞2.5个月；伴轻、中度肾积水21例，重度肾积水1例。

1.2仪器设备

手术采用德国Wolf7.5-9.8F输尿管硬镜、国产60 W钬激光机噐及光纤、德国Wolf气压弹道碎石机及碎石杆。

1.3手术方法

1.3.1治疗方法患者气管插管全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉后，截石位，常规消毒铺巾，在直视下从尿道外口置入输尿管镜，观察膀胱找到输尿管口，向患侧输尿管口置入黑泥鳅导丝，沿导丝进入输尿管镜，调整注水压力以保证手术视野清晰，直视下将输尿管镜推进到结石下缘，防止结石上移。两组患者分别进行钬激光碎石术或者气压弹道碎石术。钬激光碎石组：插入220μm钬激光光纤，调整钬激光参数：能量为1.0～2.0 J、频率设定10～20 Hz从结石边缘“蚕食”结石，使残余结石小于2.00 mm，使结石碎成粉末状；尽可能避免光纤与输尿管壁接触，以免损伤。气压弹道碎石组：自输尿管镜插入碎石杆，至结石位置，将结石压在输尿管壁，调整泵压力为1.5～2.5个大气压，用连续脉冲式将结石击碎成小于3.00 mm，大于5.00 mm的碎石，可利用取石钳取出。两组均常规留置F6双J管，术后2～6周在膀胱镜下拔除，保留导尿管1～3 d。

1.3.2术中注意事项①由于为输尿管多发结石，相对手术时间延长，尽可能安排有经验的医生手术；②术中可采取肩高臀低位有利于防止结石上移入肾内；③输尿管镜进入输尿管后，视野清晰情况下，应适当降低灌注压；④采取蚕食法碎石，可避免结石分裂成较大颗粒，引起输尿管梗阻；⑤使用钬激光尽可能采取低能量、低频率进行碎石，以降低对结石的冲击力；采用气压弹道时用碎石杆头端压住结石，可防止结石上移；⑥如果结石位于输尿管中上段，在碎石之前，可先置波科公司生产的阻石网减少碎石上移流入肾内可能性。其中1例上段结石，采用套石篮固定结石，碎石成功，但在碎石时一定要注意，钬激光要避开网篮钢丝，因为钬激光可以轻易击断钢丝；⑦使用钬激光时还应注意，光纤头端距输尿管镜前缘应保持距离，以免损坏镜头；⑧术中常规静脉推注地塞米松10 mg，抑制炎症反应，预防重症感染的发生，另外还可减轻输尿管水肿。时间较长时应在术中动态监测血常规、C-反应蛋白等感染指标，如出现全身炎性反应综合征，应暂停或终止手术，立即进行观察处理。

1.4碎石疗效评价标准

根据仝墨泽等［4］报道的碎石疗效的评价方法，显效标准：临床症状消失，复查B超或KUB检查，无残留结石影像；有效标准：临床症状消失或减轻，复查B超或KUB检查，结石缩小，或者结石已粉碎；无效标准：经过治疗后结石未排出体外，临床症状未改善，复查B超或KUB检查结石大小无明显改变，或仅有微小改变。总有效率=显效率+有效率。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计数资料采用Χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，总有效率采用百分比（%）表示，行Χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

钬激光组手术时间为（57.6±9.3）min，住院时间为（2.3±1.1）d；气压弹道组手术时间为（68.0± 11.7）min，住院时间为（3.6±1.5）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组碎石成功率均为100.00%，见表1；两组的结石排净率、术后并发症发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）。钬激光碎石组和弹道碎石组总有效率均为100.00%，见表2。

表1　钬激光碎石和弹道碎石相关观察指标的比较

表2　钬激光碎石和弹道碎石手术有效率的比较

3　讨论

输尿管结石是临床最常见的泌尿系统疾病之一，多来源于肾脏，且以单侧居多，约占94.00%～98.00%，左右两侧发病率相仿。外科治疗是直径大于6.00 mm或保守治疗失败的结石的首选［5］。在微创手术领域中，输尿管镜碎石占据了主要位置，这项技术的成功率在80.00%～90.00%。对输尿管结石外科治疗成功的标准是最大的无石率和最少的并发症。实际上不管结石的成分如何，无石率均可达80.00%以上［6］。输尿管多发结石是泌尿外科医生面临的一个比较复杂的问题，手术风险较大，目前很多报道采用联合经皮肾镜和输尿管镜碎石术。这种联合经皮肾镜的手术方式有很大的局限性，比如上段输尿管结石较小时经皮肾镜的优势无法体现，而有些患者的肾积水较轻而导致穿刺困难等。但是，运用输尿管硬镜仍然可以处理一部分输尿管上段结石。本次研究经过术前仔细阅片和分析病史，仔细评估结石的大小及患者基础条件，选择合适的病例，采用输尿管镜一期处理一些单侧输尿管多发结石，所有患者均取得成功。

输尿管硬镜碎石术包含了多种碎石技术，比如气压弹道碎石和钬激光碎石，这些技术是泌尿系腔内碎石术最常用的方法。气压弹道碎石有多个优点，比如相对较低的成本，操作较容易，以及无石率较高，而这项技术的缺点在于其容易造成结石移位至肾脏［7］。钬激光碎石比较安全，不管结石成分如何，它都能够将结石击碎，它的结石碎片化有效率可达到80.00%～90.00%［6］。新一代输尿管软镜属于具有高偏转性、配有光导纤维的内镜，能有效观察肾脏腔内各部分，其中还包括肾下盏［8-10］。ITO等［11］对比了气压弹道碎石与钬激光碎石治疗输尿管结石的效果。他们总共纳入了100个患者，把他们分为两组，分别用气压弹道碎石和钬激光碎石治疗，在术后4周通过检查发现采用气压弹道碎石治疗的无石率是82.00%，钬激光碎石的无石率是92.00%，与本研究结果相近。笔者体会输尿管镜治疗输尿管结石的前提是顺利置入输尿管镜，结石固定、不被推移是关键。输尿管镜进镜时要清楚观察到输尿管腔，看到管腔才能进镜，如未窥见管腔，则应适当退镜，调整角度找到管腔再继续推进，不能盲目强行进镜，避免发生输尿管穿孔、断裂等严重并发症。看到结石后采用头高脚底位，低压灌注，低能量碎石，特别是用钬激光碎石时一定要对准结石，从边缘蚕食结石［1］。输尿管镜并发症以输尿管损伤为主，主要原因是输尿管进镜过程盲目强行进镜，加上结石嵌顿处组织脆弱，碎石过程中或处理炎性息肉时较易导致输尿管穿孔［12］。故在遇有息肉包裹的结石，严重狭窄部位内结石及结石嵌顿粘连等情况时可以用钬激光对输尿管息肉或者肉芽组织病变患者进行处理［13］，故本研究钬激光组结石排净率相对增高与此有关。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅仅为0.38 mm，在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性高，在泌尿系结石的碎石治疗中起着重要作用［14］。本两组45例输尿管损伤予放置双J管引流，未改开放手术。如结石位于中上段，碎石过程中结石上移是碎石失败的主要原因［15-16］。在碎石之前，可预置金属阻石网篮以减少碎石上移流入肾内概率，提高的碎石成功率［17-19］。其中1例上段结石，采用套石篮固定结石，碎石成功，但在碎石时一定要注意，钬激光要避开网篮钢丝，因为钬激光可以轻易击断钢丝。笔者总体的体会是：①气压弹道碎石术中易导致结石活动，碎石杆需反复对位，所以碎石时间明显延长。有条件的医院，针对输尿管多发结石尽可能采用钬激光碎石；②因为输尿管多发结石，术中操作难度增大，应该由经验丰富的医生操作；③输尿管多发结石，手术时间相对延长，故应更加注意患者术前、术中感染的控制，特别是要加强术中、术后感染性休克的防治；④手术时，为了降低输尿管肾盂压力，可以采用输液式冲洗或手动冲洗，尽可能避免压力泵冲洗，这样，可以降低压力，也降低上方结石被冲入肾盂的概率。

综上所述，经输尿管硬镜治疗单侧输尿管多发结石，钬激光碎石组与气压弹道碎石组比较，两组的碎石成功率、碎石总有效率无明显差别，术后结石排净率、并发症发生率相仿，但手术时间、住院时间明显缩短。因此，钬激光组更具优势，值得临床推广。

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（吴静编辑）

Ureteroscopy with Holmium laser lithotripsy or pneumatic ballistic lithotripsy in patients with multiple ureteral calculi

Hong-ping Tao1，Wei-ping Zhao2，Yang-jing Zhu1，Sheng Cheng2，Yi-cheng Chen2，Hai-yang Wu2，Yue-ping Wang1，Dong-you Zhang1
（1.Department of Urology，Wuyi Branch of Sir Run run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Wuyi，Zhejiang 321200，China；2.Department of Urology，Sir Run run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou，Zhejiang 310016，China）

Abstract：Objective To compare the clinical effects and safety of ureteroscopy with holmium laser lithotripsy and pneumatic ballistic lithotripsy in the patients who underwent multiple ureteral calculi. Methods From Nov. 2008 to Dec. 2014，we enrolled 45 patients who were admitted and diagnosed as multiple ureteral calculi. They were randomly divided into two groups，that is，the observation group：23 patients who accepted ureteroscopy with holmium laser lithotripsy，and the control group：22 patients who were given ureteroscopy with pneumatic ballistic lithotripsy. The clinical effects and safety between the two groups were compared. Results The operation time is（57.6±9.3）min，and the hospitalization time is（2.3±1.1）d in holmium laser lithotripsy group；and（68.0±11.7）min and（3.6 ±1.5）d in pneumatic ballistic lithotripsy group；The difference between the two groups was statistically significant （P＜0.05）. The success rate of lithotripsy and the total effective rate of lithotripsy of both groups are all 100.00%. There is no difference of the lithagogue rate and the postoperative complications between the two groups（P＞0.05）. Conclusions The overall effect of Holmium laser lithotripsy and Pneumatic ballistic lithotripsy for patients with Multiple ureteral calculi，were similar. Based on the operation time and hospitalization time，Holmium laser lithotripsy is superior to Pneumatic ballistic lithotripsy，and it deserves to be popularized and employed in clinical practice.

Keywords：ureteral stones；ureteroscope；holmium laser lithotripsy；pneumatic ballistic lithotripsy

中图分类号：R699.4

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.010

文章编号：1007-1989（2016）04-0039-04

收稿日期：2015-11-27