经改进电切镜外鞘联合输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石

郑卓敏+庄泽平+李冕华+黄芸珊+陈燕东

【摘要】 目的 评价经改进电切镜外鞘联合输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石的疗效。方法 39例膀胱结石患者， 采用经改进电切镜外鞘联合输尿管镜气压弹道碎石治疗， 观察疗效。结果 39例患者一次碎石取石成功， 无结石残存， 碎石时间10～45 min。随访12～24个月， 无结石复发、尿道狭窄等远期并发症。结论 经改进电切镜外鞘联合输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石， 取石效率高、可控性强、安全有效， 值得应用推广。

【关键词】 改进电切镜外鞘；输尿管镜；膀胱结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.032

膀胱结石约占泌尿系结石的5%， 其原因是膀胱颈梗阻、神经源性膀胱、感染和异物等引起， 老年男性的膀胱结石多合并前列腺增生[1]。本院对39例膀胱结石患者采用经改进电切镜外鞘联合输尿管镜气压弹道碎石术， 取得良好效果， 现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2008年5月～2014年11月39例膀胱结石患者， 其中男34例， 女5例， 年龄20～75岁， 平均年龄57.5岁， 单纯膀胱结石24例， 合并前列腺增生症8例， 合并后尿道结石7例。结石最大50 mm×35 mm×30 mm， 最小10 mm×11 mm×9 mm， 平均25 mm×18 mm×11 mm；单发结石25例， 多发结石14例；其中阴性结石1例， 曾行体外冲击波碎石术（ESWL）2例；患者均有排尿困难、尿频、血尿症状， 11例有排尿中断现象， 9例发生急性尿潴留， 需留置尿管， 患者均无明显手术禁忌证；所有患者术前经泌尿系平片、B超、静脉尿路造影检查确诊。纳入标准：泌尿系平片、B超、静脉尿路造影检查确诊膀胱结石；结石直径>1.0 cm， <5.0 cm；不宜行体外冲击波碎石或体外冲击波碎石治疗失败；合并有下尿路梗阻疾病， 如前列腺增生症、膀胱颈纤维化等；合并后尿道瓣膜及膀胱内其他病变， 如膀胱肿瘤、腺性膀胱炎等， 需同期处理。

1. 2 方法 ①制作改进F26奥林巴斯电切镜外鞘， 用腹腔镜Trocar密封帽剪除帽耳， 取输尿管镜密封帽剪除远端套入腹腔镜Trocar密封帽， 输尿管镜经此通道与电切镜外鞘配套不漏水。②采用连续硬膜外麻醉或腰麻， 麻醉奏效后， 患者取头低脚高膀胱截石位， 术野消毒铺巾后， 注水泵使用国产液压灌注泵连接输尿管镜， 灌注液为5%氯化钠注射液或甘露醇（同时行前列腺电切术者， 用5%甘露醇作为灌注液）。在窥镜电视成像系统监视下， 经尿道进F8.0～9.8输尿管镜至膀胱， 后尿道结石经水冲入或经输尿管镜镜体推入膀胱， 观察尿道、膀胱及输尿管口， 识别解剖标志、结石大小、数量情况， 退出输尿镜， 置入改进F26奥林巴斯电切镜外鞘至膀胱， 经电切镜外鞘进输尿管镜， 控制进水量保持膀胱充盈度约100～150 ml， 寻找到结石后， 将电切镜外鞘向前推进紧贴并固定结石， 通过输尿管镜操作通道置入气压弹道碎石杆使用连续脉冲击发将结石击碎成小块， 较大的结石应从边缘击碎， 如此反复将结石击碎成每块碎石宽度不超过电切镜鞘直径（击碎成直径0.4～0.7 cm的碎石）， 解除密封帽， 调节灌注泵加大注水速度250 ml/min， 用电切镜外鞘移动配合及依靠输尿管镜冲水形成涡流将结石碎屑引进电切镜鞘内冲出结石， 合并前列腺增生症的先行碎石， 再行经尿道前列腺电切术（TURP）。单纯后尿道结石和结石面积不大膀胱结石不需要留置尿管， 结石面积较大膀胱结石及合并前列腺增生症者留置双腔气囊导尿管2～6 d， 术后常规应用抗生素预防感染， 术后1 d常规复查泌尿系平片。

2 结果

39例患者一次碎石取石成功， 无结石残存， 碎石时间10～45 min， 平均碎石时间20 min， 术中无尿道损伤、膀胱穿孔、膀胱损伤、水中毒等并发症， 部分患者术后有轻度肉眼血尿， 12～24 h后消失。术后2～3 d拔出尿管， 同期行前列腺电切术后5～6 d拔出尿管， 均排尿顺畅。随访12～24个月， 无结石复发， 未出现尿道狭窄等远期并发症。

3 讨论

膀胱结石为泌尿系较常见结石， 膀胱结石可致患者出现尿道疼痛、血尿、排尿困难甚至急性尿潴留等症状， 需尽早就诊及处理[2]， 传统治疗膀胱结石方法有开放手术、体外冲击波碎石、经尿道超声等， 开放手术创伤大、住院时间长， 有切口液化、尿瘘等并发症。体外冲击波碎石术是治疗膀胱结石的方法之一， 但残留结石发生率较高， 碎石堵塞尿道导致急性尿潴留， 未能广泛应用[3]。经尿道进行的大力钳碎石为盲视下碎石， 易损伤尿道、膀胱， 不能直视入镜， 特别是前列腺增生者， 易造成尿道损伤， 并发症较多[4]。

近年来随着泌尿外科腔镜技术的发展， 气压弹道碎石术在应用过程中没有液电或超声碎石的热效应， 同时其操作简单、穿透能力强、效率高、并发症少[5]， 输尿管镜及气压弹道碎石的问世， 单纯耻骨上膀胱切开取石术现在已基本不做。研究表明：对于膀胱结石合并中度前列腺增生的患者， 经尿道碎石联合前列腺电切是首选的方法[6]。经尿道输尿管镜气压弹道碎石已成为治疗膀胱结石的主要方法。作者体会， 碎石时膀胱适度充盈便于固定结石， 保持视野清晰能降低膀胱损伤的风险[7]。单用输尿管镜下气压弹道碎石， 结石易滑动， 需间断放水， 膀胱黏膜易损伤出血， 同时膀胱内液体不能排出， 视野模糊[8]。

本院通过改进电切镜外鞘联合输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石， 有以下优点：①克服输尿管镜与电切镜外鞘之间的不密闭、膀胱始终处于空虚状态这些弊端；电切镜外鞘作为通道， 减少输尿管镜在碎石时前后移动对尿道的摩擦， 减少损伤[9]。②经过改进电切镜外鞘可控制膀胱充盈度， 保持视野清晰， 减少副损伤及手术时间。利用F26电切镜外鞘大通道结石只需击碎至直径0.4～0.7 cm， 节省碎石时间。

③采用经改进电切镜外鞘置入输尿管镜， 具有操作活动幅度大、无操作盲区、无需间断放水、可连续操作、提高气压弹道碎石效率等优点。④采用经改进电切镜外鞘结合输尿管镜， 由进水通道及出水通道形成良好冲洗液回路， 可调节进出水速度保持术中视野清晰。⑤通过改进电切镜外鞘， 碎石取石均借助镜鞘通道一次性完成， 无需反复进出输尿管镜， 碎石冲洗使用同一内镜， 冲洗过程中发现膀胱内有较大结石不能冲出， 即可再次通过镜鞘通道碎石， 从而提高碎石取石效率。⑥通过改进电切镜外鞘可以密闭电切镜外鞘与输尿管镜之间的间隙， 通过开放及关闭电切镜外鞘出水开关及控制输尿管镜进水速度可以调整膀胱充盈度便于寻找结石及碎石， 取石时利用输尿管镜配合电切镜外鞘结合灌水速度引碎石入外鞘而冲出， 不需用取石钳及Elliki冲洗器清理结石， 明显节省了手术时间。⑦应用电切镜治疗膀胱结石的同期也可以处理前列腺增生及合并膀胱内的病变， 如膀胱肿瘤、腺性膀胱炎等， 减少器械的使用， 可降低成本， 减轻患者的经济负担。

采用经改进电切镜外鞘联合输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石， 应注意以下几点：①灌注泵连接输尿管镜利用开、关或灌注泵调速控制进出水速度， 电切镜外鞘出水口开关控制出水， 术中应注意的主要问题是膀胱注水量的多少， 水太多时， 膀胱壁变薄， 张力大， 易在碎石压力作用下致膀胱破裂；水量太少时， 碎石空间太小， 易损伤膀胱。由于膀胱腔较大， 碎石时结石容易移动， 可调节输尿管镜开关或调节灌注泵注水速度保持小流量低速冲洗， 既保持视野清晰， 又可将结石固定于膀胱壁而有利于碎石。②如碎石时结石移动， 可适当放空膀胱， 利用电切镜外鞘顶住固定结石， 避免结石移动， 但要注意用力不要过大以免损伤膀胱壁。③碎石时先从结石边缘碎起， 逐步将结石蚕食， 只需将结石击碎至直径0.4～0.7 cm， 避免大结石直接破碎成多块中等大小的结石， 增加工作量， 碎石完成后利用电切镜外鞘大通道能轻松冲出结石。④冲出结石时去除密封帽， 加快进水速度， 灌注泵调为250 ml/min， 在输尿管镜指引下将电切镜外鞘对准碎石， 控制输尿管镜进水速度依靠输尿管镜冲水形成涡流将结石碎屑引进电切镜鞘内冲出结石。⑤碎石时采取头低臀高位， 使结石位于膀胱底部， 有利于固定结石进行碎石。⑥冲取石时如碎石屑因灌注压高在膀胱中飘浮， 可控制输尿管镜进水开关适当降低水压戓关闭进水， 待碎石屑随重力下沉积聚再用电切镜外鞘对准碎石屑调节输尿管镜进水速度引石入电切镜鞘内冲出结石， 如碎石屑与膀胱黏膜粘附， 可用电切镜外鞘将膀胱黏膜粘附的碎石屑轻轻刮动使其脱落再将其冲出。⑦合并前列腺增生症需同期治疗者， 应先行碎石再行前列腺电切， 在前列腺电切之前碎石， 膀胱出血少， 视野清晰[10]， 同理如合并膀胱颈挛缩时应先行碎石、取石再进行等离子双极汽化电切术（PKVP）或膀胱颈等离子汽化电切术， 如先进行前列腺电切、PKVP或膀胱颈等离子汽化电切术后， 再行碎石， 容易造成创面出血影响视野， 增加创面对冲洗液的吸收， 增加电切综合征的发生率及碎石后前列腺窝需行第2次止血， 从而增加了手术时间和出血量。⑧术中如发现患者合并尿道狭窄， 可先行尿道扩张， 去除电切镜外鞘， 改用内鞘， 以减少尿道损伤。⑨本组病例中直径5 cm结石为感染性结石， 作者建议结石质地较硬的选择此方法。对于大体积多发结石及不适宜经尿道操作的患者， 可用其他方法治疗。⑩对于单纯单发膀胱结石或后尿道结石且结石直径<2 cm的， 可采用2%丁卡因10 ml单纯尿道黏膜浸润麻醉进行碎石治疗， 大部分单纯膀胱结石和后尿道结石患者可行门诊治疗， 术后无需留置导尿管， 仅需口服抗生素治疗， 明显的降低了医疗费用， 减轻患者的心理负担及经济负担。

综上所述， 经改进电切镜外鞘联合输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石， 操作简单、取石效率高、可控性强且安全有效， 值得应用推广。

参考文献

[1] 宁金卓， 姜书传， 卓栋， 等. 经尿道等离子前列腺剜除术与前列腺切除术的对比研究. 辽宁医学院学报， 2014（5）：35-39.

[2] 李军， 傅强， 盛畅. 电切镜下同期治疗BPH并发膀胱结石疗效观察. 临床泌尿外科杂志， 2010， 25（5）：380-382.

[3] 邓若平， 陈林川， 桂彬， 等. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石. 中国微创外科杂志， 2010， 12（1）：12-14.

[4] 商昌欢， 马培凌. 膀胱大力碎石钳治疗膀胱结石的体会（附54例报告）. 微创医学， 2011， 6（2）：160-161.

[5] 吴敏红， 余知灵， 顾红勇， 等. 经电切镜外鞘输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石的改良. 中国内镜杂志， 2013， 19（6）：660-661.

[6] 陈松， 皮生明， 袁婷婷， 等. 经尿道前列腺电切术联合钬激光碎石术治疗前列腺增生症并发膀胱结石. 中国医学创新， 2012， 9（12）：115-116.

[7] 杨林斌， 蒋振华， 俞增福， 等. 不同入路气压弹道碎石术治疗膀胱结石. 中国内镜杂志， 2005， 11（7）：721-723.

[8] 师宏斌， 杨晓波， 苏小凯， 等. 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石25例的效果观察. 广西医学， 2011， 33（1）：84-85.

[9] 曹建伟， 邓晓俊， 郎根强， 等. 经电切镜外鞘联合肾镜气压弹道碎石取石术治疗膀胱结石的临床观察. 现代泌尿外科杂志， 2013， 18（4）：400-402.

[10] 黄卫文， 陈大可. 等离子电切镜外鞘输尿管镜下钬激光碎石结合PKRP治疗前列腺增生症合并膀胱结石. 浙江创伤外科， 2011， 16（2）：209-210.

[收稿日期：2016-01-29]