多模式镇痛对老年人腹腔镜快通道术后应激反应的影响*

龚拯，马利，钟玉玲，李雷，栗俊

（广西壮族自治区人民医院1.麻醉科；2.胃肠外科，广西南宁530021）



多模式镇痛对老年人腹腔镜快通道术后应激反应的影响*

龚拯1，马利1，钟玉玲1，李雷2，栗俊1

（广西壮族自治区人民医院1.麻醉科；2.胃肠外科，广西南宁530021）

摘要：目的探讨多模式镇痛对老年人腹腔镜快通道手术后应激反应的影响，比较不同镇痛模式的术后镇痛效果。方法选择2014年3月-2015年8月60岁以上的择期手术患者80例，随机分为A、B两组（n=40）：A、B组患者均于术前给予凯纷（氟比洛芬酯注射液）2.00 mg/kg行超前镇痛；A组患者术后行硬膜外自控镇痛（PCEA），B组患者术后行静脉自控镇痛（PCIA）。A组与B组术后镇痛均于术毕拔除气管导管后5 min开始使用。比较两组手术前后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血糖值和皮质醇浓度等指标，以及术后视觉模拟疼痛评分（VAS）与不良反应的发生情况。结果在术后6及24 h，A组VAS疼痛评分明显低于B组（P＜0.05）；与B组比较，A组的血糖、皮质醇、MAP以及HR水平在术后6 h明显较低（P＜0.05），且在术后24 h，A组的血皮质醇水平仍明显低于B组（P＜0.05）；此外，A组老年病患在术后呕吐、头晕和嗜睡等不良反应发生情况明显低于B组（P＜0.05）。结论凯纷超前镇痛复合硬膜外术后镇痛模式比复合静脉术后镇痛模式更适用于老年腹腔镜快通道患者术后镇痛，值得临床推广和应用。

关键词：多模式镇痛；老年人；腹腔镜手术

对于老年人术后镇痛，既要保证镇痛效果，又要保证术后安全。但因疼痛的程度受多种因素的影响，个体间存在差异。因此，如何选择合适的多模式镇痛方法，以减少术后并发症的发生，成为当前研究的热点。目前临床上围术期常用的镇痛方法有硬膜外与静脉术后自控镇痛，超前镇痛以及多模式镇痛等。既往单模式镇痛不能有效控制疼痛。目前临床研究证明［1-3］，多模式镇痛能够联合不同作用机制的镇痛药物或方法，达到良好的术后镇痛效果，较单模式镇痛效果可靠，并已得到国际疼痛研究会的认可和倡导使用。本文通过研究多模式镇痛在老年人围术期疼痛视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）以及观察生命体征、血浆皮质醇和血糖的变化，评价多模式镇痛对老年病人术后镇痛效果，为临床使用提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

经广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准，并予患者及家属签署知情同意书。于2014年3 月-2015年8月随机选择60岁以上的择期手术患者80例，纳入对象均无椎管内麻醉禁忌证、糖尿病及内分泌系统疾病，无精神、神经疾病史，心、肺、肝和肾等重要脏器功能无明显异常。麻醉风险分析度美国麻醉师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）为I或II级者。随机均分为：凯纷超前镇痛+硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia PCEA）组（A组），凯纷超前镇痛+静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）组（B组），每组40例。

此次研究共随机抽取病例80例，病患平均（69.8±3.4）岁。其中，男47例，女33例；平均体重（57.9±2.8）kg；ASA I级病例17例，II病例63例；平均麻醉时间（203.7±6.2）min；平均术后拔管时间（17.2±3.2）min；平均出血量（485.2±33.3）ml；且经检验，两组患者在性别、年龄、体重、ASA分级、麻醉时间、术后拔管时间和出血量等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者一般情况

1.2麻醉方式及用药

术前1天向患者讲述VAS疼痛评分量表的操作方法并获得患者理解。所有患者入室前30 min均肌注苯巴比妥钠0.1 g，入室后常规心电监护，待护士建立静脉通道并补液后先行硬膜外穿刺，穿刺间隙在L1～L2之间，向头端置管3.0～4.0 cm，注入1.5%盐酸利多卡因3.0 ml，观察无腰麻症状，测试麻醉平面，确定麻醉效果后开始麻醉诱导，术中硬膜外维持每隔60 min注入局麻药5.0～7.0 ml（内含0.375%罗哌卡因和1%利多卡因）。所有患者均常规行桡动脉穿刺与颈内静脉穿刺并测压。全麻诱导均给予力月西0.05 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg、舒芬太尼25.0μg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导全麻插管后，机控呼吸，潮气量12 ml/kg，频率13或14 次/min，维持呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg，二氧化碳气腹压力控制在12 mmHg以下。两组患者术中均持续静脉泵注丙泊酚复合瑞芬太尼与吸入1%～2%七氟醚维持麻醉深度，维持输注速率以平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）基础值作为判断标准，控制波动范围不超过基础值的±25%，肌松靠持续静脉泵入顺式阿曲库铵1.0～2.0μg/（kg·min）维持，术中调整麻醉用药后血流动力学仍有波动时须针对性对症处理。待患者自然苏醒，术后拔除气管导管后5 min，A组与B组均开始使用术后止痛泵，B组患者复苏拔管后即予以拔除硬膜外导管。A、B组患者均于术前给予凯纷（氟比洛芬酯注射液）2.00 mg/kg行超前镇痛。

1.3镇痛方法

两组所用镇痛泵均为驼人公司生产的一次性使用输注泵，使用镇痛泵均征得患者本人及家属知情同意并签字后使用。硬膜镇痛法为：枸橼酸舒芬太尼0.4μg/kg+盐酸罗哌卡因2.00 mg/kg+0.9%氯化钠注射液100 ml；静脉镇痛法为：舒芬太尼0.8μg/kg+凯纷1.50mg/kg+0.95氯化钠注射液稀释至100 ml，统一标准泵速4 ml/h，单次按压为0.5 ml/次，均维持至术后镇痛24 h。

1.4观察指标与评分标准

两组分别分别于麻醉前（T0），术后苏醒时（T1），术后6 h（T2），术后24 h（T3），以及术后48 h（T4）5个时点观察生命征变化并采静脉血4 ml，测定血糖值与血清皮质醇浓度。血糖值用科室血糖仪测定，皮质醇浓度测定采用放射免疫双抗法，统一在广西壮族自治区人民医院核医学科测定。术后观察不良反应发生情况并行VAS评分，评定VAS标准：VAS：0分为无痛，10分为最剧烈的痛。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组方差分析，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料采用Χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1VAS评分比较

两组组内在T2～T4时间点与T1时比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在T1与T4时点，两组病患间VAS评分均值差异无统计学意义（P＞0.05）；而在T2与T3时点，A组VAS评分都低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2围术期皮质醇、血糖的变化比较

A组与B组在麻醉前T0、T1和T4时向皮质醇或血糖水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在T2时间点的血糖水平与皮质醇水平分别组间比较，显示为A组少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且在T3时点，A组的血皮质醇水平仍明显低于B组（P＜0.05）；两组组内与T1比较，T0、T2、T3和T4时向皮质醇水平与血糖水平有差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2　两组病例在不同时点镇痛VAS评分比较（分，±s）

表2　两组病例在不同时点镇痛VAS评分比较（分，±s）

注：1）与T1比较，P＜0.05；2）与B组比较，P＜0.05

组别　　术后苏醒时（T1）　　术后6 h（T2）　　术后24 h（T3）　　术后48 h（T4）A组（n=40）　3.9±0.9　2.1±0.71）2）　0.8±0.61）2）　0.7±0.51）B组（n=40）　3.6±0.9　3.9±1.11）　1.5±1.01）　0.9±0.61）

表3　两组病例在围术期皮质醇、血糖的变化比较（±s）

表3　两组病例在围术期皮质醇、血糖的变化比较（±s）

注：1）与T1时比，P＜0.05；2）与B组比较，P＜0.05

组别　T0　T1　T2　T3　T4血糖/（mmol/L）A组（n=40）　4.5±0.71）　7.9±1.6　4.6±0.61）2）　4.6±0.51）　4.5±0.51）B组（n=40）皮质醇/（ng/ml）4.4±0.71）　7.8±1.5　5.6±0.41）　4.8±0.61）　4.5±0.41）A组（n=40）　308.6±12.61）　413.0±19.7　332.2±10.71）2）　322.3±15.01）2）　310.0±10.11）B组（n=40）　309.2±12.41）　425.4±19.0　365.1±13.61）　335.0±11.51）　309.0±12.21）

表4　两组病例在围术期MAP、HR的变化比较（±s）

表4　两组病例在围术期MAP、HR的变化比较（±s）

注：1）与T1时比，P＜0.05；2）与B组比较，P＜0.05

组别　T0　T1　T2　T3　T4MAP/mmHg A组（n=40）　78.1±3.5　81.1±5.0　80.3±10.22）　79.8±6.1　79.2±4.2 B组（n=40）HR/（次/min）77.1±4.2　83.4±6.9　105.5±12.71）　80.3±98　79.8±4.3 A组（n=40）　63.3±4.3　67.1±9.4　70.5±7.32）　64.5±5.2　65.1±4.5 B组（n=40）　62.8±3.9　66.9±9.6　88.1±8.31）　63.3±3.6　64.7±3.1

2.3围术期MAP、HR的变化比较

表4显示，在A组组内各时间点的MAP和HR水平变化不明显，但在B组组内T2时点的MAP和HR水平均明显高于T1时间点（P＜0.05），且在T2时点，A组的MAP及HR水平明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4术后不良反应出现情况

经过分析比较，A组老年病患在术后呕吐、头晕、嗜睡的不良反应发生情况明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术后导尿管滞留延长的情况在A组中的发生率较B组高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；另外，B组中呼吸抑制情况的发生率较A组高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5　两组病例在术后不良反应的发生情况　例（%）

3　讨论

随着“快通道”外科的发展，术后镇痛逐渐被人们所重视，特别是对于老年人，在麻醉苏醒期因术后疼痛会引起心血管系统反射性变化，可诱发和加重心脑血管意外的发生率［4］。因此，确切有效的术后镇痛措施对手术效果和术后恢复具有重要意义，特别是对于身体机能衰退的老年人，选择何种镇痛模式对术后恢复更为有利，值得去探索。

徐建国［5］提出，良好的术后镇痛应是个体化的复合镇痛模式，而且与手术方式、创伤范围、疼痛强度相关。超前镇痛［6］是指在伤害性刺激发生之前给予镇痛治疗，防止中枢敏感化的形成，达到较好的术后镇痛，减少术后并发症，缩短住院期限。故本研究多模式镇痛采用的是超前镇痛与不同术后镇痛的组合方式，比较了不同多模式镇痛对于老年人术后镇痛效果。预先镇痛［7］是一种增强术后镇痛的新概念，凯纷（氟比洛芬酯）是临床使用比较广泛的非选择性非甾体类消炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），具有抗炎、镇痛作用且呼吸抑制小，常用作超前镇痛和术后自控镇痛使用，且与舒芬太尼术后配泵可以减少舒芬太尼的用量并遏制其封顶效应，提高了对老年患者使用的安全性。故本研究采用凯纷2.00 mg/kg术前静脉注射行超前镇痛，术后复合PCEA或PCIA组成多模式镇痛。此次研究对两种多模式镇痛方法进行术后VAS评分比较，结果发现，凯纷超前镇痛+PCEA法在老年病患的术后镇痛所取得的主观镇痛效果优于凯纷超前镇痛+PCIA法，这与ZHU［8］和鲁义［9］等的研究结果一致。皮质醇是应激反应中的主要激素之一，当机体受到刺激时皮质醇分泌会增加，可引起交感-肾上腺系统兴奋，而疼痛引发的应激反应也会导致人体血糖量的上升。为了能够更深入客观的了解不同镇痛模式的术后镇痛效果，本次研究对病患的围术期皮质醇与血糖水平进行了监测，并对MAP、HR变化进行比较，结果发现，凯纷超前镇痛+PCEA法组在术后6 h的血皮质醇水平和血糖水平以及MAP、HR值均低于凯纷超前镇痛+PCIA法组，且在术后24 h，凯纷超前镇痛+PCEA法组的血皮质醇水平仍明显低于凯纷超前镇痛+PCIA法组，这也从生物学角度验证了VAS评分结果的可靠性，并且说明了凯纷超前镇痛+PCEA法较凯纷超前镇痛+PCIA法在老年病患腹腔镜快通道术后镇痛应激反应更小，血流动力学更加稳定，这也与鲁义［9］、王红薇等［10］人的研究结果一致。本文研究还发现，两组组内与T1时点比较，T0、T2、T3和T4时点皮质醇水平与血糖水平有差异，差异有统计学意义（P＜0.05），说明单纯超前镇痛并不能达到术后镇痛需要，需要与术后自控镇痛组成多模式镇痛，才能达到对老年人满意的术后镇痛。

虽然PCIA法和PCEA法都能够减轻患者的术后疼痛，但也会产生相应的副反应，如：恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、头晕、呼吸抑制和尿潴留等。通过本文研究发现，使用超前镇痛复合PCEA法进行术后镇痛的患者其副反应的发生情况明显低于超前镇痛复合PCIA法，且超前镇痛复合PCEA法更能改善术后患者的舒适度，虽术后可引起导尿管留置时间过长但两组比较差异并无统计学意义。这是因为相对于PCIA镇痛方式来说，PCEA镇痛方式兼有节段性阻滞和全身性镇静、镇痛的双重作用［11］，用药种类的选择较宽，在镇痛效果明显增强的同时各种药物剂量却相应降低，副作用小，安全性相对增高，对于体质较为羸弱的老年病患更加适用。

综上所述，对于腹腔镜快通道术后的老年患者，凯纷超前镇痛复合硬膜外术后镇痛模式对减少术后应激反应，维持术后血流动力学稳定，以及减少术后不良事件的发生情况，均优于凯纷超前镇痛复合静脉术后镇痛模式。

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［9］鲁义，屠伟峰，卿朝晖，等.静脉与硬膜外自控镇痛对老年髋关节置换术患者术后镇静、舒适度及并发症影响的比较［J］.临床麻醉学杂志，2015，31（2）: 109-112.

［10］王红薇，童雷，于成涛，等.术后硬膜外镇痛和静脉镇痛对老年高血压患者全髋置换术后应激反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（6）: 540-542.

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（曾文军编辑）

Multimodal analgesia on postoperative stress response in elderly patients with laparoscopic rapid passage*

Zheng Gong1，Li Ma1，Yu-ling Zhong1，Lei Li2，Jun Li1
（1.Department of Anesthesiology；2.Department of Gastrointestinal Surgery，the People's Hospital of Guangxi Autonomous Region，Nanning，Guangxi 530021，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of multiple-modal analgesia on the stress response in elderly patients undergoing laparoscopic surgery，and compare the analgesic effect of different multimodal scheme. Methods Eighty patients aged over 60 were recruited in this study from Mar 2014 to Aug 2015. Patients were divided into two groups（n = 40）. The patients in group A and B received Flurbiprofen（Flurbiprofen Axetil Injection），Flurbiprofen combined with patient-controlled epidural analgesia（PCEA）and Flurbiprofen combined with patient-controlled intravenous analgesia（PCIA），respectively. All patients were administered intravenously Flurbiprofen 2.00 mg/kg before operation，then，PCEA and PCIA were initiated for the patients in group A and B at the end of surgery. Preoperative and postoperative VAS pain score，glucose and cortisol，mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）were assessed or measured. Results Compared with group B，the VAS score at 6 hours（T2）and 24 hours（T3）after surgery was significantly lower in group A（P＜0.05）. Furthermore，in biological researches，we found that the level of glucose，cortisol，MAP and HR in group A were significantly lower than group B at 6 hours after surgery（P＜0.05），whereas，the cortisol level of group A was lower than group B up to T3（P＜0.05）. Also，less vomiting，dizziness and drowsiness were observed in group A than group B（P＜0.05）. Conclusion The multiple-modal of analgesia Flurbiprofen combined with patient-controlled epidural analgesia is more suitable to elderly patients undergoing laparoscopic surgery，and it is worthy of clinical application and popularization.

Keywords：multimodal analgesia；elderly patients；laparoscopic operation

中图分类号：R619

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.001

文章编号：1007-1989（2016）04-0001-05

收稿日期：2016-01-11

*基金项目：国家自然科学基金（No：81360369）；广西医药卫生科研课题（No：Z2012259）

［通信作者］栗俊，E-mail：278387381@qq.com