气管镜介入联合局部丝裂霉素C治疗气管切开术后气道狭窄的临床研究*

龚正，张彩云，王艳华，占明，张凌云，向光明，陈世雄，董传江

（1.湖北省宜昌市中心人民医院呼吸内科，湖北宜昌443000；2.湖北省兴山县人民医院呼吸内科，湖北兴山443700）



气管镜介入联合局部丝裂霉素C治疗气管切开术后气道狭窄的临床研究*

龚正1，张彩云1，王艳华2，占明1，张凌云1，向光明1，陈世雄1，董传江1

（1.湖北省宜昌市中心人民医院呼吸内科，湖北宜昌443000；2.湖北省兴山县人民医院呼吸内科，湖北兴山443700）

摘要：目的比较气管镜介入联合局部丝裂霉素C与气管镜介入治疗气管切开术后气道狭窄的疗效。方法将38例气管切开术后气道狭窄患者随机分为两组，观察组和对照组各19例。观察组采用气管镜介入联合局部丝裂霉素C，对照组采用气管镜介入治疗术。观察两组咳嗽、呼吸困难症状，治疗次数、住院时间和治疗费用。结果观察组患者咳嗽症状积分、VAS评分较对照组低（P＜0.05），两组患者呼吸困难程度差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组再治疗次数、住院时间和治疗费用低于对照组（P＜0.05）。结论气管镜介入联合局部丝裂霉素C治疗气管切开术后气道狭窄的疗效优于气管镜介入。

关键词：气管镜介入；丝裂霉素C；气管切开术后气道狭窄

气管切开术是重症患者常需采用的治疗方法，大部分患者均可因切开部分机械刺激或感染，气管内可出现不同程度肉芽组织生长，若肉芽组织过大，患者可出现吸气性呼吸困难、喘鸣/胸闷等不适症状，拔掉气管插管后，患者症状仍不能缓解［1］。本科于2013年6月-2015年10月采用气管镜介入治疗联合局部丝裂霉素C治疗气管切开术气道狭窄患者，取得了满意的效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年6月-2015年10月在本院呼吸内科住院治疗患者，电子支气管镜、病理学和颈部CT检查诊断为气管切开术后致气道狭窄。采用随机数字表法，38例患者随机分观察组及对照组，治疗前两组患者行CT增强扫描+三维成像、气管镜检查，观察患者病灶形态、体积，确认狭窄部位，CT增强扫描+三维成像测量气管管腔直径。

观察组采用气管镜介入联合局部丝裂霉素C治疗。对照组采用气管镜介入治疗。所有患者均有适应证，无禁忌证。研究经过医院伦理委员会审查通过。术前签知情同意书，患者及家属同意治疗方案。术前查血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图和心脏彩超。

1.2研究方法

术前6 h禁食，术前10 min阿托品0.5 mg皮下注射，苯巴比妥0.1 mg肌注。全麻下后经口插入喉罩，呼吸机控制通气，气管镜（Olympus BF-240）经喉罩进入气道狭窄处，狭窄超过50%的患者可先行导丝套扎切除，随后根据患者狭窄改善程度行2～7次治疗。同时行肉芽组织电灼及氮气冷冻后，气管镜专用注射针吸取丝裂霉素C（浙江海正制药，2 mg/支）稀释成0.4 mg/ml，气管镜专用注射针。后行肉芽组织处多点局部注射。根据我国2009年版咳嗽指南中推荐使用的咳嗽积分表、美国胸科协会推荐使用的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［2］及英国医学研究委员会呼吸困难分级评分评价呼吸困难程度［3］，统计患者咳嗽症状积分、VAS积分。咳嗽症状积分为日间及夜间症状得分的总和，所有患者均在第1次治疗后7 d统计。两组患者气道狭窄治愈后统计总治疗次数、住院时间和治疗费用。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1咳嗽症状积分、VAS和呼吸困难积分比较

38例患者进行了治疗，对照组1例患者出现心跳骤停，经心脏按压后心跳恢复，治疗结束后查心肌梗死标志物、心电图和心脏彩超未见异常，考虑为治疗过程中电切电流引起心脏窦房结停跳。治疗前，两组患者均出现呼吸困难、咳嗽且痰不易咳出和影响睡眠等生活质量。对照组患者有3例、观察组有4例出现氧饱和度降低至90%以下，鼻导管吸氧情况下氧饱和度及血气分析正常，尽管患者有主动咳痰动作，但部分患者因痰液堵塞气道需要采用吸痰管反复吸痰处理。治疗后部分患者气管镜下可见黏膜水肿，但1～3 d内可迅速消退。观察组治疗前狭窄程度（20.2±6.5）%，对照组狭窄程度（18.1±5.7）%，治疗后两组患者胸闷及呼吸困难症状及狭窄情况均较治疗前缓解。治疗前，两组患者咳嗽症状积分和VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者咳嗽症状积分和VAS评分较对照组降低显著，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组间患者治疗前及治疗后呼吸困难程度比较无统计学意义（P＞0.05），提示两种治疗方法均可快速显著改善患者呼吸困难症状。但采用丝裂霉素C改善患者咳嗽症状更加显著。治疗过程中所有患者均未出现大出血、气胸、昏迷和死亡等严重并发症。见附图及表1。

表1　咳嗽症状积分、VAS、呼吸困难程度比较（±s）

表1　咳嗽症状积分、VAS、呼吸困难程度比较（±s）

组别　　咳嗽症状积分/分治疗前　治疗后　　治疗后VAS评分/分治疗前呼吸困难程度治疗前　　治疗后对照组（n=19）　4.5±0.7　2.8±0.4　6.8±0.9　4.2±0.7观察组（n=19）　4.4±0.6　1.2±0.2　7.0±1.0　1.5±0.3 t值　0.47　15.59　0.65　15.45 P值　0.639　0.000　0.521　0.000 3.2±0.4　0.7±0.2 3.1±0.5　0.6±0.1 0.68　1.95 0.500　0.059

2.2治疗次数、住院时间和治疗费用

38例患者中有9例患者因肉芽组织较大，采用了导丝套扎肉芽组织后电切除。所有患者均进行2次或2次以上的气管镜介入治疗。观察组患者平均治疗次数为5次，其中1例患者介入治疗达7次。对照组患者平均治疗次数为3次。观察组治疗次数少于对照组患者。对照组住院时间为14～32 d，观察组患者住院时间为8～19 d，观察组患者住院时间少于对照组（P＜0.05）。对照组患者总治疗费用4 103～6 200元。观察总治疗费用为2 805～4 809元。观察组总治疗费用少于对照组（P＜0.05）。见表2。

附图　术中和术后情况

表2　治疗次数、住院时间、治疗费用降低比较（±s）

表2　治疗次数、住院时间、治疗费用降低比较（±s）

组别　　治疗次数/次　住院时间/d治疗费用/（×103元）对照组（n=19）　5.0±1.2　 20.5±3.4　5.0±0.3观察组（n=19）　3.0±1.0　 11.6±2.5　3.7±0.4 t值　5.58　8.68　11.33 P值　0.000　0.000　0.000

3　讨论

气管切开术后和支气管内膜结核为良性气道狭窄最常见的原因［1］。气道狭窄是气管切开术后远期并发症，为切开插管部位机械刺激或局部严重反复刺激气道黏膜，气道内肉芽组织生长堵塞大气道引起的良性气道狭窄，严重影响患者生活质量［4］。胸闷及呼吸困难为常见症状，由于痰液不易咳出，可致反复发生阻塞性肺炎，狭窄程度严重同时合并肺部感染患者可出现大气道阻塞导致窒息。氩气等离子体凝固治疗、高频电治疗和冷冻治疗为常用的气管镜介入治疗方式，短期内可取得显著疗效，患者症状可显著改善或完全缓解。介入联用支架是治疗气道狭窄的常用方法。刘志光等［5］对30例恶性中心气道狭窄采用高频电及氩气刀消融治疗，随后置入金属支架，结果显示所有患者治疗后呼吸困难、喘憋症状立即得到缓解。孙贝贝等［6］治疗良性气道狭窄60例，气道内放置普通镍钛合金覆膜支架组28例，内收型镍钛合金覆膜支架组32例，术后显示两种支架均改善患者呼吸困难症状，且无特殊副作用，但内收型镍肽合金覆膜支架较普通支架能明显减少支架两端肉芽增生。通常情况下，恶性气道狭窄多选择金属支架，良性气道狭窄多选择硅酮支架。无论何种支架，均可刺激气道内肉芽组织生长，且多发生于支架两端，部分患者需要取出支架或调整支架位置，支架置入治疗过程较为复杂，费用较高。气道内局部药物治疗具有操作简单和创伤小等优点，患者更容易接受。气管镜介入联合化疗药物气道内局部注射，可抑制肉芽组织生长，减少操作复杂性，降低治疗风险及患者治疗费用。

气道内局部药物治疗多采用激素或化疗药物，激素为气道狭窄的辅助药物，可采用吸入或局部注射。ISRAFILOVA等［7］报道使用低频激光联合倍他米松局部治疗61例气道狭窄患者，减少了气道内肉芽组织生长，取得较好疗效。激素可引起高血压、高血糖等不良反应，部分患者不能耐受激素。有研究采用化疗药物顺铂或丝裂霉素C局部注射治疗气道狭窄［8］，顺铂多用于恶性气道狭窄的气道内局部注射，顺铂毒性大，需要严格控制剂量。丝裂霉素C常用于良性气道狭窄气道内局部治疗。丝裂霉素C价格便宜，副作用小，一直是治疗喉气管狭窄研究最多的药物。大量研究证实丝裂霉素C对成纤维细胞增殖具有明显的抑制作用。本研究使用气管镜介入联合丝裂霉素C治疗气管切开术后气道狭窄获得了较好疗效。丝裂霉素C为抗肿瘤类抗生素，具有抗增殖活性，可抑制细胞DNA合成［9］。80年代WARD首次使用丝裂霉素C治疗气道肉芽狭窄。KLEINERMAN等［10］使用丝裂霉素C抑制胸部肉芽组织形成，FERGUSON等［11］发现丝裂霉素C可下调细胞外基质的产生。SMITH等［12］研究采用完全随机双盲临床试验，统计随访第1～5年接受丝裂霉素C治疗的患者狭窄复发率，发现前3年狭窄复发率分别为7%（对照组33%）、14%（对照组33%）、36%（对照组58%），与对照组比较，第4和5年狭窄复发率差异无统计学意义。治疗组术后无症状期为3.8年（对照组2.4年），表明丝裂霉素C可以推迟狭窄复发时间。KARAISKAKI等［13］将丝裂霉素C和/或曲安奈德联合应用，CO2激光手术分离狭窄处组织后，病灶内类固醇注射和（或）局部应用丝裂霉素C治疗喉狭窄，随访7～72个月，患者恢复良好。丝裂霉素C可出现较小副反应，HUEMAN等［14］在实施气管扩张术后应用较高浓度的丝裂霉素C（10 mg/ml），85例患者中有4例患者气道内注射部位形成焦痴，纤维蛋白脱落的碎片聚集阻塞气道，但气管镜随后轻松清理气道内脱落的组织，并发症很快得到有效处理。本研究发现首次治疗后患者呼吸困难迅速缓解，症状显著改善，单次治疗很难彻底改善气道狭窄，气管镜介入治疗后1～2周左右肉芽组织可再次增生，随后需要再次介入治疗，每次治疗后大部分患者可在原发狭窄部分出现新生肉芽组织，但肉芽组织体积均明显少于气管镜介入治疗前，少部分患者肉芽组织生长速度较快，病情可出现反复。介入治疗过程中患者常有气道内黏膜水肿、呼吸道异物感和咳嗽等不适症状，部分介入治疗部位气道内黏膜水肿严重者需要术后高流量吸氧方能缓解呼吸困难症状。大部分患者需要2～7次的气管镜介入治疗方能痊愈。本研究中患者气道内局部使用较高浓度的丝裂霉素C，患者没有出现严重不良反应，提示安全性较好。但需要注意丝裂霉素C使用剂量及注射深度，剂量过大或穿刺针穿过组织过深，可导致气管局部坏死或食管气管瘘等严重并发症，若发生食管气管瘘，并发症处理十分棘手。

本研究采用气管镜介入联合局部丝裂霉素C治疗气管切开术后气道狭窄，患者咳嗽、呼吸困难症状明显改善，生活质量提高，治疗次数减少、住院时间缩短、治疗费用降低，快速有效地治愈气管切开术后气道狭窄，患者未出现大出血、气管食管瘘等严重不良反应。气管镜介入联合局部丝裂霉素C是气管切开术后气道狭窄的一种安全有效的治疗选择。

参考文献：

［1］NOURAEI S A，SINGH A，PATEL A，et al. Early endoscopic treatment of acute inflammatory airway lesions improves the outcome of postintubation airway stenosis［J］. Laryngoscope，2006，116 （8）: 1417-1421.

［2］SMITH J，OWEN E，EARIS J，et al. Cough in COPD: correlation of objective monitoring with cough challenge and subjective assessments［J］. Chest，2006，130（2）: 379-385.

［3］JONES P W，ADAMEK L，NADEAU G，et al. Comparisons of health status scores with MRC grades in COPD: implications for the GOLD 2011 classification［J］. Eur Respir J，2013，42（3）: 647-654.

［4］MELKANE A E，MATAR N E，HADDAD A C，et al. Management of postintubation tracheal stenosis: appropriate indications make outcome differences［J］. Respiration，2010，79（5）: 395-401.

［5］刘志光，张卫东，吴怀球，等.支气管镜直视下气道支架置入治疗恶性中心气道狭窄30例［J］.中国内镜杂志，2013，19（4）: 385-388.

［6］孙贝贝，曹帆，齐咏，等.内收型镍肽合金支架治疗良性气道狭窄临床安全性评估［J］.中国内镜杂志，2014，20（9）: 943-946.

［7］ISRAFILOVA S B，GASYMOV É M. Improved results of the trachea scar stenosis treatment by inclusion in the complex therapy of combined application diprospan and low-intensity infrared laser radiation［J］. Klin Khir，2013，9: 47-49.

［8］CELIKOGˇLU F，CELIKOGˇLU S I. Intratumoural chemotherapy with 5-fluorouracil for palliation of bronchial cancer in patients with severe airway obstruction［J］. J Pharm Pharmacol，2003，55 （10）: 1441-1448.

［9］顾连兵，席伟，陈骏，等.气管内支架置入抢救气管重度狭窄性急性呼吸困难［J］.介入放射学杂志，2012，21（6）: 507-509.

［10］KLEINERMAN R，KILMER S L，CHOTZEN V A. Mitomycin C in the treatment of keloids: a case and review［J］. J Drugs Dermatol，2013，12（6）: 701-703.

［11］FERGUSON B，GRAY S D，THIBEAULT S. Time and dose effects of mitomycin C on extracellular matrix fibroblasts and proteins［J］. Laryngoscope，2005，115（1）: 110-115.

［12］SMITH M E，ELSTAD M. Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis: are two applications better than one［J］. Laryngoscope，2009，119（2）: 272-283.

［13］KARAISKAKI N，MANN W J. Subglottic tracheal stenosis［J］. HNO，2012，60（6）: 505-510.

［14］HUEMAN E M，SIMPSON C B. Airway complications from topical mitomycin C［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133（6）: 831-835.

（曾文军编辑）

Interventional bronchoscopy combined with local Mitomycin C in treatment of tracheotomy airway stenosis*

Zheng Gong1，Cai-yun Zhang1，Yan-hua Wang2，Ming Zhan1，Ling-yun Zhang1，Guang-ming Xiang1，Shi-xiong Chen1，Chuan-jiang Dong1
（1.Department of Respiratory Medicine，Yichang Central People's Hospital，Yichang，Hubei 443000，China；2.Department of Respiratory Medicine，Xingshan People's Hospital，Xingshan，Hubei 443700，China）

Abstract：Objective To compare the effect of interventional bronchoscopy combined with local Mitomycin C and bronchoscope interventional therapy in treatment of tracheotomy airway stenosis. Methods 38 cases of patients after tracheotomy airway stenosis were randomly divided into two groups，observation group and control group with 19 cases in each group. The observation group with interventional bronchoscopy combined with local Mitomycin C，the control group using bronchoscopic interventional therapy. Two groups were observed cough，dyspnea symptoms，treatment times，hospitalization time and costs. Results The observation group of patients with cough symptom score，VAS score lower than the control group（P＜0.05），two groups of patients with no significant difference in the degree of dyspnea（P＞0.05）. The observation group，the number of times of treatment，hospitalization time，costs less than the control group（P＜0.05）. Conclusions Bronchoscopic interventional therapy combined with Mitomycin C local airway stenosis is more effective than interventional bronchoscopy after tracheotomy.

Keywords：interventional bronchoscopy；Mitomycin C；tracheotomy airway stenosis

中图分类号：R562.1

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.002

文章编号：1007-1989（2016）04-0006-04

收稿日期：2015-11-02

*基金项目：湖北省卫计委科研项目（No：WJ2015MB173）；宜昌市卫生科技项目（No：A14301-06）