Ho/Nd：YAG双波长激光术治疗高龄高危前列腺增生的疗效观察*

李岗，牛慧敏，冯树林，吴洪涛

（1.长治医学院附属和济医院泌尿外科，山西长治046011；2.长治医学院附属和平医院肾内科，山西长治046000；3.中南大学湘雅二医院泌尿外科，湖南长沙410011）



Ho/Nd：YAG双波长激光术治疗高龄高危前列腺增生的疗效观察*

李岗1，牛慧敏2，冯树林1，吴洪涛3

（1.长治医学院附属和济医院泌尿外科，山西长治046011；2.长治医学院附属和平医院肾内科，山西长治046000；3.中南大学湘雅二医院泌尿外科，湖南长沙410011）

摘要：目的探讨Ho/Nd：YAG双波长激光术治疗高龄高危前列腺增生（BPH）的疗效及安全性。方法应用Ho/Nd：YAG双波长激光手术治疗高龄高危BPH患者43例，记录患者术前、术中及手术后随访资料，分析评价其疗效及安全性。结果43例手术均获成功。手术时间30～110（63.37±22.70）min，术中出血量10～100（45.79±20.51）ml，术后留置导尿管时间23～48（25.84±4.82）h，持续膀胱冲洗时间10～48（23.28±6.73）h，术后住院时间1～2（1.19±0.39）d，术后3～6个月随访国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量指数评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）及残余尿量（PVR）较术前明显改善（P＜0.05）。术后并发症发生率低。结论Ho/Nd：YAG双波长激光术治疗高龄高危BPH具有微出血、留置导尿管、膀胱冲洗及住院时间短等优势，是可选择的安全有效的治疗方法之一，值得临床进一步推广。

关键词：良性前列腺增生；激光；高龄高危

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者年龄大于70岁，且同时合并一种或多种心肺脑等重要脏器相关疾病，临床上称为高龄高危前列腺增生［1-2］。这类患者手术风险较大，若使用药物治疗效果差，需采用较安全的微创手术方法治疗。2015年2月-2015年8月采用Ho/Nd：YAG双波长激光术治疗高龄高危BPH患者43例。现报道如下：

1　资料和方法

1.1一般资料

本次研究中患者43例，年龄71～91岁，平均（78.07±5.45）岁。尿频、进行性排尿困难病史4～20年，急性尿潴留6例。合并高血压17例，冠心病14例，陈旧性心肌梗死4例，慢性阻塞性肺疾病8例，脑梗死9例，肾功能衰竭4例，糖尿病10例。其中合并≥2种疾患患者21例。前列腺重量以经直肠B超测定值计算，重量（g）=0.546×（前列腺3径的乘积）。前列腺重量21～120 g，平均（65.74±24.73）g。研究纳入标准为：BPH有明确手术适应证患者。排除标准为：神经源性膀胱功能障碍、既往有前列腺手术史、尿道狭窄、前列腺癌、重度贫血和凝血功能不全患者。所有手术由本科掌握该技能的主任医师完成。围手术期记录指标包括：国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量指数评分（quality of life，QOL）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、残余尿量（postvoid residual，PVR）、手术时间、术中出血量、持续膀胱冲洗时间、术后留置导尿管时间、术后住院时间和并发症。术后随访资料包括IPSS评分、QOL评分、Qmax和PVR。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备合并心脑血管及糖尿病、肺部疾病等患者邀请相关科室会诊，制定个体化诊疗方案，积极系统治疗。合并因尿潴留导致肾衰竭患者，予以留置导尿2周以上，肾功能恢复正常后考虑手术。手术使用美国科医人公司80 W Holmium/100 W Nd：YAG“双子星”激光系统，F26 Storz切除镜及科医人公司组织粉碎器。550μm激光光纤，冲洗液为生理盐水。

1.2.2手术方法患者全麻后取截石位，手术方式采用由上海交通大学医学院附属仁济医院李东教授讲授的保留部分尿道黏膜的改良钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）。具体手术步骤为：观察尿道、前列腺、膀胱及双侧输尿管开口，于精阜旁左侧“沟槽”处切开尿道黏膜，清楚显露前列腺包膜与增生腺体间界限。于中叶与左侧叶腺体间隙5点处从后向前或从前向后成“纵沟”分离至膀胱颈口肌性组织处。同法于精阜右侧7点处分离“纵沟”致颈口。颈口处下压中叶腺体，将两“纵沟”间尿道黏膜和肌性组织与增生腺体彻底分离，保留该处尿道黏膜及膀胱颈肌性相关结构。将镜鞘退致精阜前1 cm处横断尿道黏膜及腺体组织。使用钬激光“爆破切割”技术结合镜鞘推、挑，将前列腺中叶增生腺体推入膀胱腔内，创面仔细止血。于精阜左侧前列腺尖部5点处用镜鞘轻轻推开腺体组织，显露包膜与腺体间隙。将左侧叶腺体分离致1点处，翻转镜鞘于12点处切开前列腺前联合组织，后退镜鞘显露1～12点处外括约肌尿道黏膜和腺体组织，尽可能保留该处尿道黏膜分离腺体，向前推剥，切割腺体至膀胱颈口处。回转镜鞘并下压腺体，将腺体组织从1点开始爆破切割至5点处。后退镜鞘，推挑整个左侧叶腺体，爆破切割至颈口并推至膀胱腔内。同法右侧前列腺尖部7点显露间隙，分离至11点，保留11～12点外括约肌处尿道黏膜，分离腺体。膀胱颈腺体由11点爆破切割至7点，后退镜鞘完整剜除右侧增生腺体。修整创面，使用Nd：YAG激光仔细止血。膀胱充盈条件下，粉碎并吸出前列腺组织送病检。留置F20三腔气囊导尿管，生理盐水持续膀胱冲洗。

1.3统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

43例手术均获成功。手术时间30～110（63.37±22.70）min，术中出血量10～100（45.79±20.51）ml，术后留置导尿管时间23～48（25.84±4.82）h，术后持续膀胱冲洗时间10～48（23.28±6.73）h，术后住院时间1或2（1.19±0.39）d。对所有患者进行3～6个月的随访，IPSS、QOL、Qmax及PVR较术前明显改善（P＜0.05）。见附表。43例患者术中均未输血。手术及组织粉碎吸引过程中未出现前列腺包膜穿孔和膀胱黏膜损伤等。3例（6.9%）出现急迫性尿失禁，均在1周内完全恢复。术后随访3～6个月均未出现继发出血及尿道狭窄等并发症。

附表　术前和术后各指标的比较分析（±s）

附表　术前和术后各指标的比较分析（±s）

组别　IPSS/分　QOL/分　Qmax/（ml/s）　PVR/ml术前　27.70±5.76　 5.53±0.59　 5.70±3.32 203.42±131.70术后　6.59±1.35　 1.35±0.21　 19.26±1.93　 31.15±6.35 t值　23.40　39.77　-22.69　9.06 P值　0.000　0.000　0.000　0.000

3　讨论

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）作为BPH患者手术治疗的金标准，存在出血、尿失禁、TURP综合征等诸多缺陷。随着人口老龄化趋势的发展，高龄高危前列腺增生患者逐年增多，他们或多或少合并有高血压、脑卒中和糖尿病等慢性疾患，有的甚至需要长期口服抗凝药物。因此，临床上迫切需要一种比TURP更安全可靠以及学习曲线较短的手术方式。

“双子星”激光系统是融合了80 W Holmium/ 100 W Nd：YAG两种激光于一体的能量平台。钬激光主要用于腺体切割剜除，Nd：YAG用于止血。钬激光是一种固态脉冲式激光，发射波长为2 100.0 nm，热损伤深度小于0.4 nm，适用于组织的精密切除，“爆破切割”使得增生腺体与包膜主动分开，寻找包膜更为快速准确，非常适合前列腺增生腺体的剜除。HoLEP目前被广泛应用于BPH的手术治疗。美国泌尿学会（American Urological Association，AUA）、欧洲泌尿学会（European Association of Urology，EAU）指南认为HoLEP适用于任何前列腺体积的BPH患者。KUNTZ等［3］针对大于100 g前列腺的BPH患者的HoLEP与开放手术进行比较研究，随访5年PVR、Qmax等方面两组差异无统计学意义，认为HoLEP手术效果可以等同于开放手术。AHYAI等［4］就HoLEP 和TURP进行随机对照研究，术后随访3年Qmax和远期并发症两组差异无统计学意义，然而PVR测定和留置导尿管时间明显优于TURP，HoLEP无输血，TURP组中却有2例输血。本研究中43例患者均成功进行了HoLEP手术治疗，手术时间30～110 （63.37±22.70）min，术中出血量10～100（45.79± 20.51）ml，术后留置导尿管时间23～48（25.84± 4.82）h，术后持续膀胱冲洗时间10～48（23.28± 6.73）h，术后住院时间1～2（1.19±0.39）d。全部病例未输血。手术及组织粉碎吸引过程中未出现前列腺包膜穿孔和膀胱黏膜损伤等。3例（6.9%）出现急迫性尿失禁，均在1周内完全恢复。对所有患者进行3～6个月的随访均未出现继发出血及尿道狭窄等并发症，IPSS、QOL、Qmax及PVR却较术前明显改善（P＜0.05）。ELZAYAT等［5］报道，长期服用阿司匹林等抗凝药物的前列腺增生患者，应用钬激光进行前列腺手术是安全有效的。此外钬激光对深层组织干扰少，性功能因手术受损发生较少［6-7］。手术中使用Nd：YAG激光止血，该激光的穿透深度可达4～18 mm，虽然组织切割剜除效果欠佳，但是手术止血效果是确切的。配合Nd：YAG激光使用钬激光进行前列腺剜除几乎可以在“无血”视野特别清晰的状态下进行。本次研究中有4名心肌梗死患者术前未停用阿司匹林，术中较同体积前列腺的BPH患者无明显出血增多，术后亦未出现继发出血等并发症。因此，Ho/Nd：YAG双波长激光术具有出血少、切除彻底、留置导尿管及住院时间短等优势，降低了患者术后长时间住院卧床继发深静脉血栓、坠积性肺炎和心脑血管意外事件等发生的可能，对于高龄高危BPH患者是一种安全有效的手术方式。

保留部分尿道黏膜的改良HoLEP手术，在分叶剜除前列腺增生腺体过程中，着重保留膀胱颈部的尿道黏膜及相关肌性组织、精阜前方尿道黏膜以及外括约肌11～1点处尿道黏膜，使之增加患者的尿道关闭压。同时，使用钬激光的“爆破切割”剜除腺体，减少镜鞘钝性剜除致镜鞘上抬对括约肌的损伤。减少控尿神经穿行区域激光烧灼，降低热损伤，从而理论上降低了真性尿失禁的发生率［8］，实践中有待多中心大样本数据统计佐证。研究中笔者体会到，钬激光作为一种脉冲激光，它的止血功能略逊于“爆破切割”，对于一些静脉窦的出血，本研究使用Nd：YAG激光止血效能大大提高。关于组织粉碎方面，笔者认为对于一些较硬的腺体应采用改良倒置吸引法，可以充分提高吸引粉碎效率，缩短手术时间。

有的学者认为，相对于TURP而言，HoLEP的学习曲线较长。然而随着激光技术在泌尿外科的广泛应用，越来越多的文献提出，在导师的指导下，经过20例的HoLEP实践就可以达到熟练的程度，50例后熟练程度可以与专家媲美［9］。

综上所述，通过研究笔者认为，Ho/Nd：YAG双波长激光术治疗BPH疗效明显，具有微出血、留置导尿、膀胱冲洗及住院时间短等优势。对于高龄高危BPH患者是可选择的安全有效的治疗方法之一，值得临床进一步推广。

参考文献：

［1］洪宝发，符伟军，蔡伟，等.经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（1）: 43-45.

［2］童滨，陆卓君.高龄高危前列腺增生经尿道电汽化联合电切的临床探讨［J］.中国内镜杂志，2008，14（1）: 88-90.

［3］KUNTZ R M，LEHRICH K，AHYAI S A. Holmium laser enucleation of the prostate ve rsus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomized clinical trial［J］. Eur Urol，2008，53（1）: 160-166.

［4］AHYAI S A，LEHRICH K，KUNTZ R M. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: 3-year follow-up results of a randomized clinical trial［J］. Eur Urol，2007，52（5）: 1456-1463.

［5］ELZAYAT E，HABIB E，ELHILALI M. Holmium laser enucleation of the prostate in patients on anticoagulant therapy or with bleeding disorders［J］. J Urol，2006，175（4）: 1428-1432.

［6］KIM S H，YANG H K，LEE H E，et al. HoLEP does not affect the overall sexual function of BPH patients:a prospective study［J］. Asian J Androl，2014，16（6）: 873-877.

［7］庞程，邱敏捷，杨志坚，等.钬激光与等离子技术对治疗良性前列腺增生的疗效对比［J］.中国内镜杂志，2015，21（5）: 521-524.

［8］李海皓，丁明霞，王剑松，等.经尿道前列腺钬激光剜除术治疗BPH220例疗效观察［J］.临床泌尿外科杂志，2015，30（9）: 772-775. ［9］GRAVAS S，BACHMANN A，REICH O，et al. Critical review of lasers in benign prostatic hyperplasia（BPH）［J］. BJU Int，2011，107（7）: 1030-1043.

（吴静编辑）

Observation on curative effects of Ho/Nd：YAG double wave-length laser surgery in the treatment of senior and high risk benign prostatic hyperplasia*

Gang Li1，Hui-min Niu2，Shu-lin Feng1，Hong-tao Wu3
（1.Department of Urology，Heji Hospital Affiliated to Changzhi Medical College，Changzhi，Shanxi 046011，China；2.Department of Nephrology，Peace Hospital Affiliated of Changzhi Medical College，Changzhi，Shanxi 046000，China；3.Department of Urology，the Second Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410011，China）

Abstract：Objective To explore the curative effects and safety of Ho/Nd：YAG double wave-length laser surgery in treatment of senior and high risk benign prostate hyperplasia. Methods Ho/Nd：YAG double wave-length laser surgery was used to treat 43 cases of senior and high risk benign prostatic hyperplasia. Preoperative，intraoperative and postoperative follow-up information of these patients were recorded to assess the curative effects and safety of the method. Results All of the 43 cases of surgeries were successful. The operation time was 30～110（63.37±22.70）min，intraoperative blood loss was 10～100（45.79±20.51）ml，postoperative catheterization time was 23～48（25.84± 4.82）h，postoperative bladder irrigation time was 10～48（23.28±6.73）h and postoperative hospitalization stay was 1～2（1.19±0.39）d. Significant improvements were achieved in IPSS，QOL，Qmaxand PVR in postoperative 3～6 months compared with preoperative values（P＜0.05）. Postoperative complication rate was low. Conclusions Ho/Nd：book=24,ebook=29YAG double wave-length laser surgery is one of the safe and effect treatments for senior and high risk benign prostatic hyperplasia，with the advantages such as micro bleeding，short catheterization time，short bladder irrigation time and short hospitalization stay，which is worth of further promotion in clinical.

Keywords：benign prostatic hyperplasia；laser；senior and high risk

中图分类号：R697.3

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.006

文章编号：1007-1989（2016）04-0023-04

收稿日期：2015-12-22

*基金项目：山西省卫生厅科研课题（No：201302013）；山西省高等学校教学改革项目（No：J2014082）

［通信作者］吴洪涛，E-mail:wht168@126.com