关节镜治疗膝关节滑膜皱襞综合症临床疗效

韦金忠，凌义龙

关节镜治疗膝关节滑膜皱襞综合症临床疗效

韦金忠，凌义龙

滑膜皱襞综合征；外科手术；关节镜

滑膜皱襞综合征是引起膝关节功能障碍的常见病因之一[1]。滑膜皱襞是胎儿期膝关节滑膜隔板退化的残余，其中髌内侧皱襞与滑膜皱襞综合征关系最为密切[2]，我院自2003年12月—2013年6月在关

节镜下共治疗膝关节滑膜皱襞综合征23例27膝，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23例27膝，男16例，女8例；年龄28～62岁，平均48.6岁。病程1个月～4年，平均15个月。单膝19例，双膝4例。均有膝关节疼痛，运动行走后加重，其中有明确外伤史10例。有交锁者10例，关节弹响14例，腿打软17例。合并关节积液13例，半月板损伤16例，髌骨软化症12例，游离

体形成6例，关节软骨损伤或剥脱18例，其中3～4度关节软骨损伤6例。MRI显示滑膜皱襞异常。

1.2 治疗方法 硬膜外或全麻。作髌前旁入路完成关节内探查，按髌上囊、内侧隐窝、内侧室、髁间窝、外侧室、外侧隐窝、后内侧室的顺序，检查半月板、韧带、关节软骨等损伤及病变的情况，再经髌上入路观察髌内侧皱襞的全貌。详细观察滑膜皱襞病变，用剪刀和篮钳将皱襞切除，残余部分用刨削器切除至髌内侧滑膜皱襞的滑膜反折处。注意向内上方不能伤及髌内侧支持带，以免发生髌骨脱位。向下不能刨除过多，避免伤及内侧半月板前角的边缘，导致半月板不稳。同时对其他合并病作相应的处理，清除关节间隙增生的滑膜、刨削修整被破坏的关节软骨，并于软骨剥脱处打孔，以利于透明软骨再生。半月板损伤行切除或部分切除成形术，关节内游离体行摘除术等。

术后加压包扎3 d。膝关节不固定，麻醉恢复开始做主动屈伸活动和等长肌肉力量锻炼。术后2～3

浙江省绍兴市中医院骨科（绍兴 312000）天下地部分负重行走锻炼，l周恢复正常负重行走。

2.2 疗效标准 参照JOA膝关节治疗效果判定标准[3]和Baily膝关节评分[4]，根据疼痛、行走、爬楼能力等指标自己制定Plica syndrome治疗后效果判定标准，100分为正常，85～99分为优秀，70～84分为良好，50～69分为尚可，小于50分为差。

2 结果

本组23例随访时间为6～24个月，平均14个月。无1例感染，4例术后发生关节积血，经穿刺抽吸消失。疗效优2膝，良20膝，可5膝，优良率82%。治疗前27膝平均评分44.63分，治疗后73分，绝对评分差值为（28.37±6.21），t=23.719，P＜0.01。

3 讨论

滑膜皱襞是胚胎发育过程中滑膜退化的残留组织，胎儿早期，膝关节腔由薄膜分隔为髌骨上、髌骨下、髌骨内侧及髌骨外侧等多个隔膜腔，至后期间隔消失而融为一个膝关节腔，这些在胎儿早期存在的隔膜如果在出生后直至成人时仍不消失，便成为滑膜皱襞。人体膝关节内有四处滑膜皱襞，即髌上皱襞、髌下皱襞、髌内侧皱襞、髌外侧皱襞[5]。正常的滑膜皱襞与膝关节的结构相适应，多数滑膜皱襞可长期存在而无症状，活动时不出现疼痛、弹响等情况。当膝部由于遭受急性创伤后治疗不当，使局部积血不去而致血肿肌化，慢性劳损、局部炎性剌激使皱襞肥厚并失去弹性，破坏了形态结构的协调性，与关节面出现不适当的摩擦，或滑膜皱襞充血、水肿、增厚、硬化、纤维化、穿孔破裂，膝关节活动时可使其挤压于髌骨和股骨内髁之间，受到挤压，出现弹响，疼痛等症状，即“滑膜皱襞综合征”。

临床上以内侧滑膜皱襞出现症状最为常见，髌内侧滑膜皱襞出现率高达70%，但多数并不产生症状。由于内侧皱襞增宽覆盖了股骨髁的前面，关节活动时很容易嵌入间隙，在外伤、反复滑膜炎症刺激等因素下可造成滑膜皱襞的过度增生、肥厚，在膝关节活动时产生撞击、挤压导致弹响、疼痛等症状和体征。采用局部封闭方法可帮助诊断，用2%利多卡因1 mL加醋酸曲安奈德注射液2 mL，沿髌骨内侧痛点注射，不要注射到关节腔，如果注射后症状立即消失，可诊断为滑膜皱襞综合征。通过关节镜我们发现，产生滑膜皱襞综合征的内侧滑膜皱襞常呈不同程度的肥大、增厚、破裂、绒毛增生，周围滑膜明显充血水肿等变化。年龄较大的患者，髌内侧滑膜皱襞长期的反复机械性磨损刺激，造成关节软骨面软化及破坏，由于病程较长，关节软骨破坏多为Ⅲ度、Ⅳ度。我们治疗的23例27膝均为内侧滑膜皱襞综合征，年龄超过40岁者，在关节镜下发现关节软骨面均有不同程度的破坏。

以往临床对诊断治疗滑膜皱襞综合征较为困难，随着膝关节镜微创手术技术的开展，滑膜皱襞综合征的诊治变得容易[6]。关节镜不仅可在直视下观察、确诊，同时，也可施行镜下松解切除。对于内侧滑膜皱襞综合征，经非手术治疗无效或病程超过6个月者，建议选择关节镜下治疗，尤其是Shelf征阳性的患者[7]。滑膜皱襞综合症预后较好，皱襞越肥厚、症状越典型，手术预后越好。

在施行关节镜滑膜皱襞切除术时，应特别注意要先于关节镜下系统探查关节腔，依次为髌上囊、内侧隐窝、内侧软骨及半月板、髁间窝、交叉韧带、后关节囊、外侧软骨及半月板、外侧隐窝，再次为髌股关节及脂肪垫。此举不仅可了解滑膜增生的情况及皱襞的病理形态，更重要的是完善诊断，切忌只注意到滑膜皱襞而忽略了软骨、骨、半月板和韧带的病损。如滑膜增生明显影响观察，可先切削部分滑膜及脂肪垫，在切除滑膜皱襞时因完整彻底，但不宜过深，以免损伤关节囊及周围支持带，导致术后遗留慢性关节疼痛和粘连，影响手术效果。

术后积极有效的康复也是取得良好效果的关键。关节镜下滑膜皱襞切除术创伤小，出血少，对术后功能锻炼无太多的禁忌。因此，我们强调早期锻炼，特别是股四头肌的锻炼，其肌力的加强对维持膝关节的稳定有重要作用。在术后的康复治疗中，我们亦有少数病例出现轻到中度的关节肿胀，经适当的制动和对症治疗，肿胀迅速缓解，并不影响功能锻炼的顺利进行，而且远期效果良好。

[1]Al-Hadithy N,Gikas P,Mahapatra AM,et al.Review article:Plica syndrome of the knee[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2011,19 (3):354-358.

[2]Bellary SS,Lynch G,Housman B,et al.Medial plica syndrome:a review of the literature[J].Clin Anat,2012,25(4):423-428.

[3]Okuda M,Omokawa S,Okahashi K,et al.Validity and reliability of the Japanese Orthopaedic Association score for osteoarthritic knees[J].J Orthop Sci,2012,17(6):750-756.

[4]Broughton NS,Newman JH,Baily RA.Unicompartmental replacement and high tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee.A comparative study after 5-10 years'follow-up[J].J Bone Joint Surg Br,1986,68(3):447-452.

[5]Kent M,Khanduja V.Synovial plicae around the knee[J].Knee, 2010,17(2):97-102.

[6]Bellary SS,Lynch G,Housman B,et al.Medial plica syndrome:a review of the literature[J].Clin Anat,2012,25(4):423-428.

[7]Muse GL,Grana WA,Hollingsworth S.Arthroscopic treatment of medial shelf syndrome[J].Arthroscopy,2010,26(3):391-392.

（收稿：2013-10-20 修回：2014-04-16）

（责任编辑 韩 慧）

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1007-6948(2014)03-0320-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.040