胸腹腔镜联合行食管癌根治术36例分析

傅雪颜，王 浩，吴佩卿

胸腹腔镜联合行食管癌根治术36例分析

傅雪颜，王 浩，吴佩卿

目的：探讨前倾左侧卧位胸腹腔镜联合在食管癌根治术中的运用及近期临床疗效。方法：回顾性分析36例行前倾左侧卧位胸腹腔镜联合食管癌根治术患者的手术时间、出血量、淋巴结清扫数、胸腔引流管留置时间和引流量以及住院时间。术后近、远期并发症数及死亡数。结果：平均手术时间257 min，平均出血量235 mL，平均清扫纵隔淋巴结每例12.7枚，平均3.4 d拔除胸腔引流管，平均胸腔总引流量560 mL，术后平均住院11.6 d。术后并发颈部吻合口漏、快速房颤及肺部感染各2例。术后随访6～24个月，骨转移及肝转移各1例，无死亡病例。结论：前倾左侧卧位胸腹腔镜联合食道癌根治术在技术上是安全可行的，并且近期临床疗效满意。

食管癌；胸腔镜；腹腔镜

目前，在我国食管癌的最佳治疗方式仍以食管癌根治术为主,但这种手术需要行颈、胸、腹三切口,手术创伤大、围手术期死亡率高、术后并发症多。随着腔镜外科的不断发展，腔镜食管癌手术越来越受到临床重视[1]。由于胸腹腔镜联合食管癌根治术不但能够减少肺功能的损伤[2]、还能够降低吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症的发生率[3]。2011年6月―2013年6月，我们为36例食管癌患者施行了前倾左侧卧位胸腹腔镜联合食管癌根治术，近期临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组36例，男23例，女13例；年龄44～71岁，平均61岁。既往无胸腹部手术史，术前行上消化道内镜活检明确病理诊断为鳞状细胞癌。其中，食管上段癌8例、中段癌22例、下段癌6例，肿瘤长度2～4 cm。术前食管钡餐造影，胸、腹部增强CT扫描等检查排除肿瘤没有明显外侵转移及淋巴结无明显肿大，即I、Ⅱ期为主和部分下段Ⅲ期食管癌。所有患者术前常规行肺功能以及超声心动图等检查，明确无严重心肺疾病，术中能够耐受单肺通气及长时间麻醉。

1.2 手术方法 全组患者均行前倾左侧卧位胸腹腔镜联合食管癌根治术。

1.2.1 胸部手术 患者取左侧、前倾45°卧位，取腋中线第7肋间做1.5 cm切口，置入胸腔镜检查胸腔有无粘连，肩胛下角线第9肋间做1.5 cm、第6肋间分别做0.5 cm操作孔，腋前线第3肋间做0.5 cm操作孔。游离肿瘤下方的正常食管并沿食管纵行切开纵隔胸膜，先游离近降主动脉侧食管后烧灼或夹闭滋养血管。再游离另一侧以减少出血。将食管提起后向下游离到达膈肌食管裂孔，向上到达胸廓入口处。夹闭游离过程中遇到的大的食管滋养动脉并注意保护右侧喉返神经，清扫喉返神经周围淋巴结。同时清扫上纵隔淋、隆突下、左支气管旁淋巴结,下肺静脉旁、下肺韧带旁及肺门淋巴结。于奇静脉弓上下方打开纵隔胸膜并游离奇静脉，用腔内切割闭合器或7号丝线两侧结扎并加钛夹夹闭后剪断奇静脉。游离奇静脉时常可见到其下方有一支发自肋间动脉的气管动脉，用Hem-o-Lock双重可靠夹闭后切断。游离并结扎奇静脉与主动脉间的胸导管。

1.2.2 腹部手术 取平卧位，头高脚低30°位，术者位于患者右侧。取脐下方长做1.0 cm横切口，置入气腹针建立人工气腹后。穿刺置入直径1.0 cmTrocar，置入30°腹腔镜，在镜下分别于左、右肋弓下锁骨中线和腋前线置入0.5、0.5、1.0及0.5 cm 4个Trocar作为操作孔。探查腹腔内有无粘连及结节样转移灶。由下及上游离胃大弯侧的大网膜前层，向左离断大网膜至结肠脾曲，离断胃脾、胃隔韧带直至贲门左侧，切断胃网膜左动脉及胃短动脉，向右游离至幽门处。牵拉肝左叶，切开小网膜前层，游离肝胃韧带，上端至贲门右侧，下端至幽门处，保留胃右血管。于胰腺上缘游离胃左动静脉，使用腔内切割吻合器或Hem-o-lock双重夹闭后超刀切断胃左动静脉。同时清扫胃小弯和胃左动脉周围淋巴结。处理胃后血管并游离胃后壁及胃底。显露两侧膈肌脚，游离食管下段，与右胸腔相通，扩大膈肌裂孔。

1.2.3 颈部手术 经左侧胸锁乳突肌前缘做5.0 cm斜行切口，沿颈血管鞘内侧游离颈段食管，注意保护喉返神经。于颈部将食管离断后用双7号线做牵引。将游离的胃及食管从上腹部剑突下长约5.0 cm的切口拉出，在贲门部胃小弯侧使用直线型切割缝合器将胃切断闭合制成部分管状胃，间断浆肌层关闭切缘。将管状胃经食管裂孔提升至颈部，将胃底与颈段食管作吻合。

1.3 观察指标 手术时间、出血量、淋巴结清扫数、胸腔引流管留置时间和引流量以及住院时间。术后近、远期并发症数及死亡数。

2 结果

平均手术时间257 min，无中转开胸及开腹病例。平均出血量235 mL，平均清扫纵隔淋巴结每例12.7枚，平均3.4 d拔除胸腔引流管，平均胸腔总引流量560 mL，术后平均住院11.6 d。住院期间患者无死亡。术后并发颈部吻合口漏、快速房颤及肺部感染各2例。术后36例随访6～24个月，随访期间无死亡。除1例骨转移及1例肝转移外，其余34例无复发、转移。

3 讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前的主要治疗是以手术为主的综合治疗。食管癌根治术由于具有可根治性和能够明显改善症状等特点而成为食管癌治疗的经典外科方法。但传统的开放性手术不仅创伤大，术后并发症发生率高，病死率更高达1%～3%。近年来，随着腔镜技术的进步及手术技巧的完善，胸腹腔镜联合的食管癌根治手术在国内外得到了广泛开展。国内外相关Meta分析表明，胸腹腔镜联合食管癌根治术与开放手术相比可以达到相同的疗效,同时在减少术后住院时间、减少术后并发症等方面更具优势[4-5]。

3.1 手术适应证及禁忌证的选择 适宜的手术适应证是手术成功的关键。结合自身经验及国内、外文献的报道[6-7]，我们依据以下几点作为手术的适应证：⑴第1、2胸椎及部分第3胸椎下段食管癌；⑵肿瘤长度＜5 cm或以腔内生长为主的长度＞5 cm的肿瘤；⑶肿瘤无明显外侵肿瘤，纵隔和腹部淋巴结＜1.5 cm且与邻近组织无粘连固定；⑷心肺功能能够耐受长时间麻醉及单肺通气。对于有胸腹腔手术史或胸腹膜粘连严重、肿瘤明显外侵周围重要脏器及严重心肺功能不全不能耐受单肺通气者则列为手术的绝对禁忌证。尽管肥胖患者在腹腔镜下进行胃体的暴露和游离较为困难，会延长手术时间，但有研究表明[8]，肥胖与术后并发症的增加无关。因此，肥胖为相对禁忌证。

3.2 胸部手术 前倾45°左侧卧位的手术体位在单肺通气后能够通过重力作用使萎陷的肺叶垂向前下方，较左侧卧位不仅更好地暴露了后纵隔食管床；而且术中无需钳夹、挤压、牵拉右肺，降低手术难度的同时又最大限度的保护了肺组织，从而减少术后肺部的并发症。此外，该体位只需调整手术床的角度即可获得良好的开胸体位，较俯卧位能够更好地降低出血风险[9]。而对于少数肺萎陷不佳的病人，还可以加用人工气胸的办法帮助肺萎陷。紧贴食管走行方向使用超声刀或电凝钩充分游离胸段食管并处理食管滋养血管，不仅可以降低颈部及腹部手术的难度、减少出血，还可以明显缩短操作时间。为了避免热损伤引起的喉返神经损伤，电凝钩或超声刀应尽量远离喉返神经。根据患者的经济条件选择丝线打结及钛夹夹闭或者腔内切割闭合器对奇静脉进行处理。尽管胸腔镜能够很好地暴露右侧后纵隔，并且能够提供良好的术野，因此在清扫喉返神经周围淋巴结时可以尽量分清后再进行，在清扫纵隔淋巴结时可以清楚、轻柔的进行，从而避免气管膜部及隆突损伤。本组平均切除纵膈淋巴结12.7枚，与文献报道[10]的开胸手术清扫淋巴结的数目相似。

3.3 腹部手术 术前禁食、灌肠以及术中充分胃减压等可以充分清空胃肠，有利于手术视野的暴露及操作。充分游离并使用腔内切割吻合器或Hem-o-lock双重夹闭后超刀切断胃左血管是整个腹部手术的关键。由于肥胖患者腹腔镜下的胃体暴露和游离较为困难，因此在处理胃短血管、胃后血管时应注意保护脾脏以避免出血。毛细血管网是管状胃大弯侧头端的20%区域的血供的主要来源，在操作中要特别注意保护胃网膜右动脉血管弓，这对于确保胃底血供，降低吻合口瘘的发生意义重大。

3.4 颈部手术 管状胃不但减少了胃的容积，最大限度地切除了胃的泌酸面积从而减轻了胸胃食管返流；更适合易置于食管床，对肺、气管和心脏等的压迫程度轻。在游离上段食管时，预先游离并保留足够宽的纵隔胸膜，在胸廓入口、奇静脉处用间断缝合关闭，可以有效减轻吻合口张力,减少瘘及胸腔胃的发生。管状胃在上提至颈部时应动作轻柔，且要注意其位置，避免扭转。颈部吻合口应尽量靠近胃网膜右血管，这样可以保证吻合口的血供，减少吻合口漏的发生。

综上可见，前倾左侧卧位全胸腔镜食管癌根治术操作上简单易行，安全性高，并且取得了较为满意的临床近期疗效。

参考文献：

[1]谭黎杰，王群，冯明祥，等．电视胸腔镜食管切除术在食管癌外科治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2008，11(1)：4．

[2]宁玉林，郭金成，赵国强．胸腔镜下食管癌手术对术后早期肺功能影响的临床研究[J].中国内镜杂志，2007,13(3)：302-304．

[3]Pines G，Buyeviz V，Machlenkin S，et a1．The use of circular stapler for cervical esophagogastric anastomosis after esophagectomy：surgical technique and early postoperative outcome[J].Dis Esophagus，2009，22(3)：274-278．

[4]Biere SS，Cuesta MA，vander Peet DL． Minimally invasive versus open esophagectomy for cance:a systematic review and meta-analysis[J].Minerva Chir，2009,64(2):121-133．

[5]王晓骏,张铸,孙清超.胸腹腔镜联合下食管癌切除术与开放手术疗效对比的Meta分析[J].世界华人消化杂志,2014,22(3):375-382.

[6]郑春鹏，傅俊惠，吴智勇，等．胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术10例[J].中国微创外科杂志,2010,10(7):581-583．

[7]刘伟，张仁泉，于在诚，等．胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌[J]．临床医学，2011，31(3):1-3.

[8]Healy LA,Ryan AM,Gopinath B,et al.Impact of obesity on outcomes in the management of localized adenocarcinoma of the esophagus and sophagogastric junction[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2007,134(5):1284-1291.

[9]谭黎杰,王群,冯明祥,等.一种新的食管切除法一俯卧位胸腔镜食管切除术(附8例报告)[J].中国临床医学,2009,16(5):720-721.

[10]吴奇勇，童继春，王勇，等。胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床对比[J].中国微创外科杂志，2012，12（12）：1107-1109.

（收稿：2014-04-10 修回：2014-05-20）

（责任编辑 何培坤）

R735.1

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1007-6948(2014)03-0296-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.026

浙江省杭州市师范大学附属医院胸心外科（杭州 310015）