经脐单孔腹腔镜胆囊切除术32例

邢惠芝，郭永刚，赵冬雨，侯振宇

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术32例

邢惠芝，郭永刚，赵冬雨，侯振宇

目的:探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的可行性。方法：应用Triport等单孔腹腔镜装置，利用头端可调整弯曲的和常规的腹腔镜器械，对32例慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉患者实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。结果：32例手术均获成功，术后平均住院3.0（3.0±1.0）d。结论：在严格选择适应证的基础上，开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

经脐单孔；腹腔镜胆囊切除术；胆囊疾病

传统的腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）采取“四孔”或“三孔”法。我院于2010年9月—2013年6月有选择地对胆囊结石和胆囊息肉施行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC），取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共32例，男12例，女20例；年龄25～56岁，中位年龄31岁。体质量指数17.8～26.5。其中慢性胆囊炎胆囊结石20例，急性胆囊炎胆囊结石3例，胆囊息肉9例。

1.2 手术方法 取平卧位。沿脐上缘做弧形切口，长约2.0～2.5 cm。使用Olympus公司的Triport装置，

不切开腹膜，直接穿刺。使用其他公司的单孔腹腔镜手术通道装置，则采取开放式放入装置。连通CO2气腹管，压力维持在12～15 mmHg。放入30°腹腔镜探查，根据手术需要调整病人的体位为头高足低约30°，再向左旋体位。放入前端或/和后端可调节弯曲的抓钳、分离钳、电凝钩等器械，完成胆囊三角的分离、胆囊管和胆囊动脉的解剖。用小号Hemolok夹闭胆囊管和胆囊动脉，剪断。用电凝钩将胆囊从肝床剥离。充分止血并确定无须其他操作，将切下的胆囊提拉到Triport装置口，同单孔腹腔镜装置一同取出。用可吸收线缝合脐部切口。切口深部二层缝合，皮肤边缘自然对合或用4-0雪橇针连续皮内缝合。

2 结果

32例均完成了胆囊切除手术。手术时间30～90（53.5±19.0）min，出血量2.0～50.0（9.5±5.5）mL，术后平均住院时间3.0（3.0±1.0）d。无胆管、胃肠道等脏器损伤，无胆漏、出血，无切口感染及戳孔疝发生。切口隐蔽，患者满意。

3 讨论

LC开展初期都是采取四孔法，随着手术例数的增多，操作技术熟练度的提高，许多医生将“四孔”法LC改为“三孔”法。在手术时间、并发症发生率等方面，两者相比无明显差异[1]。也有学者通过改良的方法，或通过带操作孔的腹腔镜及通过缝线牵拉胆囊的方法实现了“二孔”法LC手术[2-3]。能否进一步减少穿刺孔,减少腹壁手术疤痕，达到更加微创甚至体表无疤痕的手术效果呢？有人尝试了经自然孔道腹腔镜外科手术[4-5]。由于经胃、直肠或阴道等自然孔道手术涉及入路和腹腔脏器损伤，标本取出通道闭合，感染及手术器械的限制等原因，目前仍处于探索阶段。因此，经脐单孔腹腔镜手术是现阶段能够在临床实施的最微创的腹腔镜手术。我们也是由四孔法改进为三孔法,并且通过一段时间的改良二孔法手术后，再通过脐部三孔法过渡才尝试TUSPLC。

单孔腹腔镜通道装置（Triport等），在一个装置中仍然有三个器械通道，其中两个为操作通道，另一个为腹腔镜通道。由于三个通道在一个装置中距离很近，使得腹腔镜和操作器械同方向，术野窥视会受影响，器械操作角度较小，会产生“筷子”效应，影响手术中胆囊的牵拉、胆囊管及胆囊动脉的暴露和分离。

通过开展TUSPLC，我们体会，要严格把握适应证。开始要选择那些病史较短、发作次数较少没有急性胆囊炎发作史的患者，胆囊息肉者更为优选。经过一定病例数的积累，经验的提高，以及手术器械的改进（如可弯曲的腹腔镜及器械），再逐步扩大手术适应证。这样，可以提高TUSPLC的成功率，增强信心，减少和避免因学习曲线所带来的并发症和失败率。尽可能选择体型较瘦的病人，这样解剖相对更清楚，腹壁较薄对单孔器械活动度的限制会小，更便于操作，减少肥胖病人肥厚的网膜和肠管及其系膜对视野的影响。术前放置胃管进行胃肠减压，对术区的显露和胆囊三角的解剖会有所帮助。最好配备10 mm和5 mm腹腔镜各1条，配备Olympus的远端可以调节弯曲的电子腹腔镜更好。这样，需要用大号Hem-o-lok或钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉时可以使用10 mm通道，而将10 mm腹腔镜换成5 mm腹腔镜。手术器械要选择加长的，专为单孔手术配备的加长可弯曲的器械更好。亦可以常规腹腔镜器械与加长器械搭配使用，这样器械在体外部分的距离会加大，它们之间碰撞等干扰会减少。术中腹腔镜图像清晰度不好需要擦拭时，最好不要反复拔出插入，因为单孔装置的腹腔镜通道不同于常规的Trocar。可以用腹腔内脏器表面如肝脏表面和腹膜等擦拭。腹腔镜及其操作器械向内或向外移动时会出现发涩，可以通过用石蜡油等涂抹器械表面解决。术前要充分评估病情，做好预案，做好与患者及家属的沟通和交待。在单孔手术遇到困难，难以继续进行或有造成副损伤的可能时，可以通过右上腹缝线牵拉胆囊帮助显露的方法完成手术。如果仍然难以完成手术，可以中转三孔法或四孔法。为了安全，避免发生胆管损伤等手术并发症，中转为开腹胆囊切除术也不失为明智的选择。

本研究结果显示，32例TUSPLC无术中脏器损伤、大出血、术后胆瘘、感染、切口疝等发生。分析其原因，与开展TUSPLC初期重视度高、适应证选择严格、操作仔细等有关。由于操作的便利性不如三孔法LC，因此手术时间相对长一些。相比三孔法LC，腹壁穿刺孔疤痕轻且隐蔽，患者更加满意。虽然它符合损伤控制外科的理念，我们认为单孔腹腔镜手术是不能发生（如术中副损伤、术后胆漏、出血、切口疝等）严重并发症的手术。选择TUSPLC，一定严格掌握适应证，做好手术前的沟通和交待，遇到困难要量力而行，确保患者的手术安全。

[1]金冲，张启瑜，莫经刚，等.三孔法腹腔镜胆囊切除960例临床分析[J].实用医学杂志,2008,24(21):3796-3796.

[2]邢惠芝,杜庆云,门学博,等.二孔法Hemolok结扎夹腹腔镜胆囊切除术[J].中国肝胆外科杂志,2007,13(4):275-276.

[3]李虎城,许红兵.二孔法腹腔镜胆囊切除2例[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(7):435-435.

[4]Flora ED,Wilson TG,Martin IJ,et al.A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)for intra-abdominal surgery:experimental models,techniques,and applicability to the clinical setting[J].Ann Surg,2008,247(4):583-602.

[5]杜吉义,陈江,李家辉,等.改良NOTES及TUES在腹腔镜结直肠手术中的应用[J].实用医学杂志,2012,28(3):440-441.

（收稿：2013-11-20 修回：2014-04-10）

（责任编辑 秦鸣放）

R657.4

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1007-6948(2014)03-0298-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.027

武警后勤学院附属医院普外科（天津 300162）