经肛肠梗阻导管在左半结直肠肿瘤切除中的应用

顾建华，赵 欣，王 毅，郭仁德

经肛肠梗阻导管在左半结直肠肿瘤切除中的应用

顾建华，赵 欣，王 毅，郭仁德

目的：探讨腹腔镜联合经肛肠梗阻导管在左半结直肠肿瘤急性梗阻中的治疗价值。方法：将126例左半结直肠肿瘤急性梗阻病例随机分为2组，治疗组应用经肛肠梗阻导管行梗阻近段结肠减压、灌洗等治疗后，行腹腔镜手术并一期切除吻合；对照组按常规准备后手术治疗。结果：术后吻合口瘘发生率治疗组（1.6%）低于对照组（11.1%)，治疗组住院时间、总住院费用和术后第7 d血清白蛋白水平与对照组比较有显著性差异(P＜0.01)。结论：腹腔镜联合肠梗阻导管置入冲洗减压，在左半结直肠肿瘤急性梗阻中的应用安全、有效。

结直肠肿瘤；急性肠梗阻；营养支持；腹腔镜；肠梗阻导管

左半结直肠肿瘤合并急性肠梗阻属典型的闭袢性梗阻，因术前无法进行常规肠道准备，术后容易出现吻合口漏等并发症。近年来，经肛置入肠梗阻导管清洗减压技术的应用，使一期行肠吻合手术的成功率大幅提高。我院2007年3月—2012年12月共收治126例急性梗阻性结直肠癌，其中63例采用先行经肛肠梗阻导管置入冲洗减压联合肠内营养支持治疗，再行腹腔镜切除肿瘤并一期吻合，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将126例患者采用随机数字表方法分为2组，两组患者年龄、性别、肿瘤类型、临床分期等一般资料比较差异无统计学意义。治疗组63例，男39例，女24例；平均年龄（58.6±19.7）（36～78）岁。直肠癌19例，乙状结肠癌20例，降结肠癌24例。对照组63例，男34例，女29例；平均年龄（56.5±17.5）（41～76）岁。直肠癌23例，乙状结肠癌19例，降结肠癌21例。肿瘤下缘距离肛门8 cm以上，肿瘤直径3.8～6.2 cm。TNM分期(第7版)ⅡA期16例，ⅡB期12例，ⅢA期8例，ⅢB期20例，ⅢC期7例。

1.2 围手术期处理方法 治疗组：经肛肠减压管(Ileus Tube，Create Medic Co．，Japan)长100 cm，内径0.8 cm，导管前端有气囊(用于固定)和多个侧孔(用于减压)。清洁灌肠，行急诊电子结肠镜检查，证实肿物位于距肛门10～45 cm范围，镜身无法通过。经活检孔插入导丝，置入造影导管造影，观察肠道狭窄的程度、范围及梗阻近端肠管情况。沿导丝置入肠梗阻导管，水囊内注入30～40 mL蒸馏水固定。确认气囊确实扩张于狭窄部(减压导管无法拨出)，接上“Y”型接头并观察引流效果。用输液增温器输注0.9%氯化钠溶液（百特3 L袋）进行结肠冲洗。根据主诉和腹部情况酌情调节滴速，开始时滴速＜10 mL/ min，逐渐过渡至20 mL/min。10 min左右夹闭1次。间断匀速滴注进行肠梗阻导管结肠冲洗。冲洗间歇期行负压吸引，尽可能对膨胀的肠管进行减压。视梗阻时间长短、辅助检查情况、引流物性状和量，决定冲洗液中是否加用10%NaCl及冲洗结束时间。同时，予管饲全肠内营养(百普力)。余治疗同对照组。

对照组：给予常规中西医结合治疗，包括禁食水，胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，全胃肠外营养。配合针刺足三里、天枢等穴位。术前、术后监测两组营养指标(血红蛋白和白蛋白)。

1.3 手术方法 治疗组：采用全身麻醉，体位同腹腔镜左半结肠切除术，头低脚高，术者位于患者右侧。第1个Troca位置选在脐上2 cm，采用开放性技术有利于避免腹腔脏器损伤。其余3个Troca套管位置选在左下腹、右侧脐旁及右下腹。进镜后初步探查全腹腔肠管扩张情况，腹腔内脏转移情况及判断腔镜操作的可能性，于腔镜下完成肿瘤根治性切除并一期吻合。

对照组：均急诊手术治疗。13例直肠癌及10例乙状结肠癌行Hartmann术式（肿瘤根治性切除，近端结肠造口）。其余40例术中切除阑尾，经阑尾残端顺行全结肠灌洗，行一期肿瘤切除吻合术。19例3个月后二期手术造口回纳，4例直肠癌因身体条件差，难以耐受再次手术而终生造口。

1.4 观察指标 （1）治疗组置管后腹痛、腹胀缓解情况；置管前后腹围变化情况；导管减压引流量、腹部平片变化和术中所见肠管水肿情况。（2）比较治疗组与对照组血清清蛋白水平、术后吻合口瘘发生情况、住院时间和住院总费用。

1.5 统计学处理 采用SPSS 14.0统计分析系统进行分析，所有数据以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

治疗组置管均无导管相关并发症发生，如出血、结肠穿孔、腹膜炎等。置入肠梗阻导管后2～8 d（平均2.8 d）腹痛、腹胀症状消失。腹围由置管前的(98.0±5.0)cm降为(86.0±3.0)cm(P＜0.05)，腹腔内压力由(27.6±2.8)cmH2O降为(15.7±2.4)cmH2O (P＜0.05)，导管引流量800～2000 mL/d。术后3～4 d复查腹部平片或CT，液气平面减少，肠管扩张程度减轻，肠梗阻征象基本消失。腹腔镜术中探查，见60例肿瘤远近端肠腔直径比例接近1∶1，肠壁水肿明显缓解。治疗组住院时间和术后第7 d血清清蛋白水平与对照组比较有显著性差异(P＜0.01)。术后吻合口瘘发生率治疗组（1.6%,1/63）低于对照组（11.1%，7/63）（P＜0.05）。治疗组住院时间为（24.7±2.4）d，较对照组住院时间（30.7±1.6）d短（P＜0.05）。治疗组住院费用为（30 850.00±1165.64）元，较对照组住院费用（36 400.00±2134.23）元少（P＜0.05）。术后未发生切口感染、吻合口瘘、腹腔感染等并发症，均痊愈出院。

3 讨论

急性完全性或不完全性肠梗阻是结直肠癌病人就诊的首发症状。肠梗阻可引起近端肠管膨胀和压力升高，进一步引起肠黏膜缺血、缺氧，肠管壁血运障碍，最终导致肠坏死、穿孔，严重腹腔感染甚至休克。临床认为，急性梗阻性左半结直肠癌是病人预后不良的指标之一[1]。因其是闭袢性低位肠梗阻、易发生肠道菌群易位、患者多为高龄且伴有心肺等重要脏器功能障碍的病理生理学特点，故肠梗阻一旦发生全身状况往往迅速恶化，并发症发生率和病死率较高，是外科治疗的一大挑战[2]。

左半结直肠癌性梗阻的传统治疗方法为术中结肠灌洗并行根治性切除吻合、末端小肠预防性造口，一期造瘘（或加肿瘤切除,即Hartmann术），二期造瘘口还纳并彻底手术。择期结直肠癌手术的死亡率＜5%，急诊手术死亡率可高达23%[3]。即使手术成功，分期手术仍使患者经受多次手术创伤，除增加患者痛苦外，部分患者因病程迁延多发生肿瘤转移而错过彻底手术机会，导致终生应用人工肛门，既增加患者经济负担，又明显降低了生活质量。

解除肠道梗阻、缓解肠道水肿、改善肠壁一期吻合条件和根治性切除肿瘤是急性梗阻性结直肠癌的最终治疗目的。文献表明[4-5]，肠梗阻导管用于结直肠癌并发肠梗阻一期吻合手术的术前准备，简单易行，可减压并清洗扩张的肠管，符合上述急性梗阻性结直肠癌的最终治疗目的，成功率高达84%～98%。术中、术后并发症发生率低，适用于脾曲以下的结肠梗阻。本研究结果中，治疗组由于应用肠梗阻导管，解除了肠道梗阻。通过给予口服短肽型肠内营养制剂，在减轻肠道负担同时，为机体及肠黏膜提供营养支持，有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，增加内脏血流，使代谢更符合生理。治疗组术后第7 d血清清蛋白水平与对照组比较明显升高(P＜0.01)，围手术期肠内营养支持，有效地改善了患者术前的营养状态，维持术后营养状态的稳定，使手术并发症发生率明显降低[6-7]。治疗组总住院时间短，总住院费用降低。从卫生经济学角度考虑，治疗组不仅避免了因肠道准备不充分腹壁造口的创伤，而且避免了因造瘘所需承受再次住院二次手术打击的可能。因而与对照组比较，总住院时间并没有延长，相反总住院费用显著减少，降低了医疗成本，结果与相关文献报道一致[8]。

快速康复外科（fast track surgery,FTS）主要倡导在围手术期处理上摒弃一些无循证医学依据的“规范”或“常规”,倡导围手术过程中患者的主动性参与。以往认为，肠梗阻患者伴有腹胀及肠管扩张，腹腔镜手术时易出现肠管损伤和影响视野，故为腹腔镜手术禁忌证。本研究显示，结肠脾区以下肿瘤梗阻性疾病经肛肠梗阻导管置入清洗减压后，避免了扩张肠管带来的暴露困难和意外损伤，为腔镜手术创造了条件。脾区以下结直肠癌患者所致梗阻，经上述两种治疗方法有效结合后，满足了FTS的基本条件。初期手术时间长,经过学习曲线后,手术时间与开放手术相当,且腹腔镜结直肠癌根治术与开放手术预后和并发症差异无统计学意义[9-10]。Asoglu等[11]对513例部分存在恶性梗阻的直肠癌患者腹腔镜术后资料进行回顾性分析，结果表明，远处复发率为8.4%，5年存活率为84%，5年无瘤存活率77.4%。说明进展期结直肠癌腹腔镜手术远期效果良好，与Guerrieri等[12]对接受腹腔镜手术的Ⅲ期结肠癌患者进行的多中心研究结论相近。

我们认为，经肛肠梗阻导管置入清洗减压术在结肠脾区以下肿瘤梗阻性疾病中的应用，变“急诊手术”为“限期手术”，符合损伤控制性外科理念。先解除梗阻，再联合腹腔镜根治性切除，是急性梗阻性结直肠癌的外科处理的最佳策略，尤其适用于合并电解质紊乱的高龄患者，具有损伤小，操作简单，梗阻缓解成功率高等优点。大部分患者可以接受腹腔镜根治手术和一期吻合，能有效避免二次手术，有望成为结肠脾区以下肿瘤梗阻性疾病的首选治疗措施。

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（收稿：2013-07-12 修回：2014-04-10）

（责任编辑 秦鸣放）

Clinical Application of Laparoscopy Combined with Transanal Ileus Tube in Acute Obstruction Result-ed from Left Colorectal Tumors

GU Jian-hua,ZHAO Xi,WANG Yi,et al.Department of General Surgery, First Central Hospital of Tianjin,Tianjin(300192),China

Objective To evaluate the clinical effects of laparoscopy combined with transanal ileus tube in acute obstruction resulted from left colorectal tumors.MethodsOne hundred and 26 patients with left-sided colorectal cancer manifesting acute complete mechanical obstruction were divided into two groups.Patients in the treatment group received transanal ileus tube for decompression and drainage,and were performed radical resection and anastomosis by laparoscopy after decompression in addition to similar therapy in control group.The control group was treated with routine medical therapy.ResultsIncidence rate of postoperative anastomotic leakage in the treatment group was significantly lower than that of control group.Hospitalization and the serum level of albumin 7 days postoperation in the treatment group was significantly different from that of control group (P＜0.05).The treatment group showed the lower cost of hospitalization.ConclusionIt was effective and safe for patients with acute obstruction result from left colorectum using laparoscopy combined with transanal ileus tube.

Colorectal cancer;acute obstruction;nutritional support;laparoscopic surgery;ileus tube

R656.7

A

1007-6948(2014)03-0237-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.004

天津市第一中心医院普通外科（天津 300192）

郭仁德；E-mail：addi750412@sina.com