髌内侧滑膜皱襞综合征的诊断进展 *

郑贵浩 综述，孙贵才 审校

(1.南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006；2.南昌大学江西医学院研究生院，南昌 330036)

髌内侧滑膜皱襞为胚胎发育时间叶组织不完全吸收的残余，它起源于膝关节的内侧壁，斜向下止于髌下脂肪垫[1-5]。有学者认为它的作用是利于关节液的润滑和组成前关节囊的部分，也有学者认为它本身并没有意义[6]。髌内侧皱襞的发生率约在18.5%～95.0%[1,7]，当内侧滑膜皱襞经历膝关节的过度运动及内部环境紊乱时，就会在临床上表现出内侧膝痛、肿胀、弹响、打软腿、假性闭锁等膝关节非特异性症状，并造成相应区域的股骨内侧髁软骨损伤，称为病理性内侧皱襞或内侧滑膜皱襞综合征[3-4,8-11]。

正因为该疾病的症状没有特异性，常被定义为膝关节功能的疼痛损害，其唯一的发现是增厚、肥大的皱襞形成[12]，现有研究表明其与创伤、过度使用损伤、血肿、糖尿病和炎性关节病相关[13]，并且目前尚未发现诊断该疾病的特征性检验指标及影像学检查，使得其诊断一直存在争议，常被误诊为半月板损伤、骨性关节炎、髌软骨软化症、滑膜炎等，同时有学者认为该病被过度诊断[9,13]。为了提高关节镜手术前该疾病的诊断准确率，本文分别从症状学诊断、体征诊断、超声诊断、磁共振(MRI)诊断及关节镜诊断(一直被认为是诊断的金标准[3,14-16])进行综述。

1 临床表现

据报道，髌内侧滑膜皱襞有60%的概率同时出现在双侧[13]，在对内侧皱襞综合征的临床表现的报道中，几乎都提到内侧膝痛。并且在上下楼梯及下蹲起立等活动中加重。主要的症状有内侧膝痛、膝关节弹响、打软腿、交锁及内侧触及韧性条索等，研究发现，关于髌内侧滑膜皱襞综合征(medial plica syndrome，MPS)常见的症状如内侧麦氏征阳性、膝关节弹响都不具有统计学意义[8]。

2 诊 断

2.1 临床症状学诊断

因为髌内侧滑膜皱襞综合征的临床表现没有特异性，所以很少有以临床表现作为诊断依据的研究。在1项有48例66膝的前瞻性研究中[17]，作者以临床症状作为诊断标准进行探讨(该试验未使用影像学手段帮助诊断)，分为5个基本标准及4个理想标准进行，基本标准包括：(1)膝关节内侧疼痛史；(2)疼痛主要发生于股骨内侧髁；(3)可见或可触及内侧条索；(4)可触及皱襞压痛；(5)排除其他引起内侧疼痛的疾病；理想标准：(1)起病于钝性或轻微的外伤；(2)Duvet test:侧睡时在需在两膝之间放置羽绒被以防止疼痛；(3)屈伸膝关节可闻及声响；(4)屈伸时可及弹响；最后得出其准确度为91.7%，敏感度为100%，但文章未提及特异性[17]。其优点为以临床症状为切入点，适合广大临床医师借助详细的询问病史诊断疾病，同时简单、无创、廉价、可靠，降低了影像诊断的成本。但由于该研究病例数较少，使得其得出的结果没那么具有说服力。

2.2 临床体征诊断

临床体征主要是为了诱发内侧膝痛，主要有以下体征试验。

旋转外翻试验[18]：患者仰卧位，检查者站在被检者患侧，检查者的一手握住患膝足踝，另一手的手指放于内侧的髌骨周围区域并将髌骨向内侧推，同时屈曲膝关节，将胫骨向内或外侧旋转。内侧产生疼痛提示阳性。维持试验[18]：患者患膝缓慢伸直，过程中检查者尽量将患膝弯曲对抗患者力量，同时一手内推髌骨，在此过程出现膝关节弹响及疼痛提示阳性。这2项试验，文中未对其敏感度及特异度进行具体的描述。也未对符合单项试验的病例诊断率进行说明及评估[18]。

Hughston’s plica test[19]：与旋转外翻试验相似，患者仰卧位，患膝放松，检查者站于被检者患侧，一手握住患肢足踝，一手掌顶于患膝关节外侧，手指位于股骨内侧髁上，同时将伸直的患肢缓慢弯曲并内旋胫骨及内推髌骨，出现膝盖弹响及疼痛提示阳性，一般出现在屈曲30°～60°。Stutter test[19]：似反维持试验，患肢取坐位，屈膝90°，检查者下蹲至膝关节水平，将食指、中指放于膝关节中央，并嘱患者缓慢伸膝，如出现弹响及卡顿(不顺畅)提示阳性。常出现于屈曲45°～70°。有文献中认为，当2项检查都呈阳性，往往能更加支持诊断的准确度，但只有一项阳性，则结果不太可靠，其敏感度及特异度差异将会加大，但未具体对其灵敏度及特异度进行描述[20]。

主动伸展试验[21]：即快速伸展胫骨，如踢球动作。由于股四头肌对皱襞的突然张力而导致疼痛时，检测呈阳性。屈曲试验[21]：膝关节从完全伸直迅速屈曲，在30°～60°之间时感到疼痛，即为阳性。这是股四头肌快速收缩对皱襞的牵拉引起的。有文献指出，这些试验的敏感度、特异度和诊断准确度较低。而且，文献中关于它们的报道很少，而且报道时间也比较早，也没有与关节镜对比研究其诊断的准确度，可信度不高[17]。

MPP试验[22]：患者伸膝位，用拇指按压髌骨关节下的内侧，产生持续的疼痛感。在保持按压同时缓慢曲膝90°，疼痛消除或明显减轻提示阳性。 并与对侧膝关节对比。该试验能诱发滑膜皱襞在股骨髁及髌骨下的卡顿，引起疼痛。该原理在关节镜下可见：屈曲至30°时，滑膜皱襞与股骨内髁相接触，当屈曲至60°时，该现象仍然存在，并出现翻转迹象，当继续屈曲至90°时，滑膜皱襞与股骨內髁分离。这些现象刚好符合MPP征的体征，证明MPP试验的可行性。有1项172膝研究[22]显示该试验的敏感度和特异度分别为 89.5%和 88.7%，诊断准确度为 89.0%。可见MPP试验是一种新的、有价值的诊断内侧滑膜皱襞综合征的临床试验。

2.3 超声诊断

早在1986年就有关于使用超声来诊断髌内侧滑膜皱襞的报道，但当时使用的是静态超声，并不能用其单独确诊为病理性滑膜皱襞[23]。文献认为正常髌股间隙是空的，当存在滑膜时能测到强回声，并在膝关节在0°～30°活动时可见区域尖端发生移动。并且在38例膝关节不适患者的研究中其灵敏度为92%，特异性为73%[24]。随着探讨的深入，如今有报道行动态超声检查来确诊髌内侧滑膜皱襞综合征[16]。在1项120例患者151膝的前瞻性动态超声诊断研究中[23]，该研究的纳入标准为保守治疗后6个月存在内侧膝痛、活动弹响、内侧可及条索及打软腿的患者。同时定下超声诊断的标准：(1)超声检查在内侧膝滑动时存在连续的回声；(2)当活动膝关节可探测回声与股骨内髁撞击；(3)在检查时患者会出现内侧的疼痛不适，并且认为标准(1)只能证明患者有内侧滑膜皱襞，但并不能表示其有症状，标准(2)提示滑膜皱襞与股骨髁存在撞击提示有病理症状，认为只有当3个标准均为阳性才能作为诊断标准，不满足其中任何一条都视为阴性。据文献报道，此方法的诊断准确率为88%，灵敏度及特异度分别为90%、83%[23]。同样，该诊断方法的优点为无创、廉价及便于推广。但同时存在报道较少及受膝关节积液的影响严重，作者认为，有少量膝关节积液就能降低诊断的准确度，并建议遇此情况采用MRI诊断检查[23-24]。

2.4 MRI诊断

MRI作为内侧滑膜皱襞综合征的诊断还存在一定的争议，因为它不能分辨皱襞是否是病理性的，但其在鉴别诊断方面有着较好的优势。MRI诊断内侧皱襞主要在脂肪抑制质子加权快速自旋回波序列(fatsuppressi-onproton density weighted imaging fast spin echo，FS PDWI FSE)轴位像看到起于内侧壁，向内侧髌股关节延伸的低密度的信号影，MRI下诊断内侧皱襞的灵敏度、特异度大致的文献有27例膝关节的90%、70%，40例膝关节的93%、81%，和155例膝关节的95%、72%等。并且，KOBAYASHI等[25]在文献中给出了在MRI下髌内侧滑膜皱襞分型，A型：皱襞宽度<5 mm；B型：皱襞宽度>5 mm，但是没有覆盖到股骨内侧髁；C型：皱襞呈大的棚架样外观，覆盖到股骨内侧髁的前表面；D型：棚架样外观的皱襞宽度覆盖到股骨内侧髁的前表面，并且中部出现孔洞。有学者认为在MRI下并不能确诊皱襞的亚型。

在1项相关的有138例患者169例膝的以MRI为诊断的meta分析中，分析得其敏感度为77%，特异度为58%[3]。在膝关节有积液或者更高分辨率磁共振情况下MRI诊断率会相应上升，原因为可更清楚地显示滑膜皱襞。遗憾的是，MRI检查并不能预测内侧皱襞在关节镜下的切除，也就是说，并不能单独依赖MRI来诊断内侧滑膜皱襞综合征，但可以做鉴别诊断[5]。同时，也有文献报道关节造影的诊断率较MRI更高[3]。它弥补了没有积液的患者的MRI诊断的不足，遗憾的是它是相对有创的诊断方法，不易在临床推广及被患者广泛接受。近年来，有学者[26]发现内侧滑膜皱襞综合征患者的MRI下测量患者髌骨髌腱角度减小具有统计学意义，但其平均角度(138.1°±3.2°)与正常值(141.4°±2.9°)有交集。

2.5 关节镜诊断

关节镜一直作为诊断内侧滑膜皱襞综合征的金标准，并且在诊断的同时可以进行治疗，幸运的是，关节镜下的治疗还是能达到满意的效果[4-5,27-28]。但是在临床上不提倡广泛地进行关节镜下的诊断，因为，大多数患者前期可以保守治疗，而关节镜下诊断，有可能会导致正常或处于前期的滑膜皱襞粘连及纤维化，加重临床症状及体征。

关节镜能成为诊断的金标准，因为其可以在肉眼可视下见到滑膜皱襞。大多学者认为正常的内侧滑膜皱襞表现为薄的、柔软的、柔韧的、粉红色的、无血管的透明组织，而当变成病理性皱襞，就会表现出增厚、出血、纤维化并可能与股骨内侧髁产生撞击[9,29]。HUFELAND等[4]定义了关节镜下的分型并被广为使用，A 型：关节囊内侧壁上的条索状突起；B型：内侧壁上的突起较宽大，呈棚架样改变，但没有覆盖到股骨内侧髁的前表面；C型：棚架样改变的皱襞覆盖到股骨内侧髁的前表面；D型：棚架样改变的皱襞在关节囊内侧壁上有2个止点，或者在皱襞上有孔洞。但是，即使是在关节镜检查期间，确定皱襞是否属于病理学也是有争议的，而且诊断的阈值在外科医生之间不可避免地存在差异。

3 鉴别诊断

内侧滑膜皱襞综合征因为其临床表现没有特异性，使得其诊断较为困难，并且容易误诊为半月板损伤、骨性关节炎、髌软骨软化症、滑膜炎等[30]，需要予以鉴别。

髌软骨软化症，通常表现为膝前痛，上下楼、蹲起时痛，可以有髌内侧压痛，但体检髌骨压痛明显，髌骨研磨试验阳性，并且不会有膝内侧痛性索条，MPP试验亦呈阴性。

内侧半月板损伤，自觉症状常与髌内侧滑膜皱襞综合征近似，但一般无明显“胶着”现象；交锁常发生于立位，压痛点均在内侧膝眼和内侧关节间隙位置，在医生仔细检查时能够明确；并且通常MPP试验呈阴性，麦氏征于外侧不呈阳性。

滑膜炎，初期可出现内侧膝痛的症状，并且可有髌内侧滑膜皱襞综合征一样的过度创伤诱因，活动后加重，休息可缓解，但MPP试验阴性，并随着疾病的进展膝关节肿胀往往很严重，并会出现膝关节发热。

4 总 结

显然，该疾病诊断时患者的症状是最主要的指标，根据目前各个临床医师实践及文献报道，笔者认为诊断标准可以划分为，主要指标：过度活动、创伤、寒冷等诱因导致的内侧膝疼痛(主要)、活动受限、打软腿、伸屈困难、绞索、弹响症状并排除半月板、软骨、骨性等膝关节常见疾病；辅助指标：(1)MRI(造影)或者(动态)超声发现内侧滑膜皱襞；(2)MPP试验阳性。符合主要指标加一条辅助指标即可诊断内侧滑膜皱襞综合征。当然，关节镜检查仍然是诊断的金标准。