臀下皱襞支撑性解剖学与美学研究进展

任学会，田晓琳，贺天遥，关几梦

（北京禾美嘉医疗美容门诊部，北京，100025）

臀下皱襞（The infragluteal fold，IGF）[1，2]是臀区与股后区之间形成的皮肤皱褶。这个皱褶并不反映臀大肌的下缘，有肌肉表面与深筋膜的纤维性连接，起源于臀部内侧三分之一的真皮，以坚固的隔膜形式与臀筋膜交织在一起，同时也附着于深部的坐骨和骶骨，维持着对臀部和大腿区域软组织结构的支持，是一个可见的、固定的、永久的解剖结构[3，4]。臀部唯一定义的边缘是其下内侧。臀下皱襞是形成、维持臀部形态的关键结构，不仅定义了臀部的下边界，也定义了大腿的起点，是美臀重要体表元素[5，6]。

国内外对臀下皱襞的解剖学与美学的专项研究较少，缺乏系统化的臀下皱襞解剖学研究，臀下区美学评估体系和分型诊断方法未形成广泛共识。在臀部整形美容与整形修复临床中，该部位被认为塑形难度稍大，整形医生在对应临床问题的手术治疗决策、操作技术发挥应用受限[7]。臀下皱襞区域出现手术相关并发症、外观轮廓后遗症风险较高。臀下皱襞的破坏或臀筋膜的松弛均可引起臀下垂，前者与臀下过度吸脂有关，后者多是衰老引起[8]。近年来，由于对臀部下内侧、大腿后侧交界区域过度吸脂，发生医源性轮廓畸形和美容性轮廓后遗症屡见不鲜，严重的臀下轮廓畸形难以纠正[9]。

1 概 念

臀下皱襞（The infragluteal fold，IGF）是臀区与股后区之间形成的皮肤皱褶[10]，也称“ 臀沟”“臀下沟”“臀股沟”“臀下皱褶”“gluteal crease”“infragluteal fold” “infragluteal sulcus” “horizontal gluteal fold”“gluteal fold”“inferior buttock crease” “lower gluteal crease” and “inferior gluteal crease等［6］。以往的文献研究中，术语“皱褶”（Crease）和“褶皱”（Fold）通常描述的是同一个解剖结构，而事实上二者存在区别[11]：皮肤“皱褶”，是皮肤上一条可见的线，主要在二维平面上界定相邻区域。而皮肤“褶皱”，是皮肤的多余部分，通常与结缔组织附着物一起形成皮肤皱褶，在结构上更为复杂，由邻近的皮肤和软组织的所有三个维度界定，通过周围组织的物理特性而获得某些特征(例如重力导致的组织自然悬吊，可影响身体轮廓)。“皱褶”和“褶皱”的区分有助于我们更好地理解臀下皱襞的解剖结构。

2 支撑性解剖结构

2.1 骨皮韧带与筋膜粘连

最初对臀下皱襞解剖结构的描述，是围绕臀部底部的一条线，模拟出大腿上方臀部的曲线[12]。此外，这种解剖结构被描述为，由从皮肤延伸到深层组织的致密纤维带[2，13,14]。Gonzalez[1]定义臀下皱襞为由于臀部下垂和多余的臀部组织引起的臀下垂，并提出了“臀部悬吊系统”（Gluteal suspension system，GSS)的概念。Babuccu[2,6,10]等人强调臀下皱襞独特的悬吊系统，独立于浅筋膜。臀下皱襞不是直的结构，而是被支撑在两个平面上形成的J形“吊床”（Hammock）结构。Selma Sönmez Ergün[3]报道了臀下皱襞是一种致密的结缔组织支撑系统，作为人体沟（Sulci of the human body）的一个类型，通过连接固定皮肤和皮下组织骨韧带结构到真皮，维持着对臀部和大腿区域软组织结构和形态的支持。Ashkan Ghavami[15]等认为，臀下皱襞内侧部分的“褶皱”（Fold）是一个独立结构，在外侧部分是一个“皱褶”（Crease）。臀下皱襞纤维带的起始点与边缘不一致。扇形的坐骨皮韧带（Ischiocutaneous ligament）形成了其内部界限。只有内侧部分的褶皱被韧带固定，形成不变的固定点。外侧部分的皱褶是松弛的，但其方向取决于坐骨皮韧带的侧向延伸，不超过臀部一半到三分之二的宽度。在下外侧，坐骨皮韧带（Ischiocutaneous ligament）与臀下皱襞筋膜皮肤韧带（Fasciocutaneous ligaments）融合。臀下皱襞既可被定性为骨皮韧带，也可被定性为筋膜粘连；其由臀下内侧三分之一的真皮，延伸到坐骨和骶骨支的坚固纤维带组成。这就解释了这种结构良好的固定性和清晰的界限性。

2.2 附着点

臀下皱襞对应浅筋膜与阔筋膜的附着点，Illouz[15]等人的研究表明，不同皮下平面之间的附着点可被定位，臀下皱襞皮肤褶皱在坐骨位置有绝对的附着点，在臀下皱襞的外侧边缘，有相对的附着点。纤维带从真皮层延伸到到达臀大肌筋膜时并未完全融合，其穿过臀大肌的下缘，最终附着在坐骨支的内侧表面，而没有附着在坐骨结节上。臀下皱襞的最内侧部分（Inferior gluteal fold）和坐骨支之间的这种牢固的纤维连接，在内侧向上延伸，与骶骨连接。

Stivala[1]等人研究证实，臀下皱襞的关键解剖学起点位于尾椎。其在骶骨上的附着点，在顶点、骶角和内侧骶骨嵴上较短，并不占主导地位。而在第一尾椎和第二尾椎的旁正中附着点，是连续的。附着于骶部中上三分之一处的小梁支架纤维结缔组织，将臀下皱襞与臀间皱襞相互连接。作者强调臀下皱襞的结构，不是二维单平面上的线性结构，而是三维立体的多面结构。两个固定骨附着点和一个皮下真皮附着点，模拟出了一个“吊床”结构，与真皮区域发生了融合。该吊床在坐骨支和骶尾骨附着点上具有两个固定骨点，彼此连接。臀下皱襞，并没有附着到坐骨结节。

3 组织学研究

一项比较人类躯干皮肤皱褶（Trunk Skin Creases）的组织学结构的研究[2]，分析了16个新鲜尸体标本中的臀下皱襞皮肤皱褶（Infragluteal crease）及臀下皱襞皮肤皱褶周围皮肤切片标本结构。研究发现，臀下皱襞皮肤皱褶，存在一个明确的胶原纤维网络，胶原纤维束（collagen bundles）厚而密集，组织良好，有大量的成纤维细胞存在，特别是臀下皱襞皮肤皱褶的中心部位。呈蜂巢状，与真皮相连。胶原纤维束在更深的层次更加密集，与深层肌肉、筋膜彼此关联。弹性纤维（The elastic fibers）很厚，参与胶原纤维束结构，在皱褶中心的部分更加密集，以平行模式（在网状真皮）和垂直模式（在乳头状真皮）辐射到真皮层。臀下皱襞皮肤皱褶周围的皮肤，胶原纤维和弹性纤维组织分布较随机，弹性纤维的数量较少，并在真皮层中呈平行形态。因此，被手术或其他创伤而破坏的臀下皱襞皮肤皱褶周围的皮肤组织，很难实现令人满意的重建。

4 维持臀部形态的筋膜、韧带支撑系统

4.1 固定点

臀部的形状近似于一个半球体，臀部因为筋膜皮肤粘连，形成了3个美学点：中央臀间皱襞、侧面转子凹陷和尾侧的臀下皱襞。1989年，Illouz[15]将这些区域描述为“固定点”，手术时一旦破坏，将不能被重建。

4.2 粘连区

Lockwood[16]描述了浅筋膜系统与真皮的“粘连区域”。这些筋膜皮组织以包绕、支撑、塑造脂肪组织的隔膜形式存在。

臀下皱襞所在的人体筋膜“粘连区”，缺乏深层脂肪组织，深、浅筋膜彼此附着、“横向粘连”，浅层皮下组织附于肌肉的深层筋膜下，从这些区域抽吸脂肪会增加轮廓畸形的风险[17,18]。

4.3 皮肤支持韧带

Ashkan Ghavami[19]等细化了脂肪移植丰臀中臀部的皮肤支持韧带和粘连区，将其分为两类：骨皮韧带(osseocutaneous ligament，即骶皮韧带、臀上粘连和坐骨皮韧带)和筋膜皮肤韧带(fasciocutaneous ligaments，即臀下皱襞筋膜皮肤韧带)。

坐骨皮韧带呈扇形，起始于坐骨（坐骨结节骨膜），并直接延伸到皮肤（臀部内下区域的真皮）。当它向内侧扇形走行时，与臀间皱襞筋膜皮肤韧带融合；当它向下扇形走行时，与臀下皱襞筋膜皮肤韧带融合。臀间皱襞筋膜皮肤韧带（The natal cleft fasciocutaneous ligament）平行于臀间皱襞（the natal cleft），它从臀筋膜延伸到真皮，表现了臀间皱襞的形态。上缘与骶皮韧带融合，下方与坐骨皮韧带融合。

中国医学科学院北京协和医院整形美容外科[5]，从臀部筋膜结构和强度的角度，探讨了维持、支撑臀下部弧形形状的皮下筋膜、韧带支撑系统。研究发现，臀部皮下组织可分为浅层支持韧带和深层支持韧带2个独立单位。臀部浅筋膜系统在坐骨结节区域，坚韧富有弹性，无完整连续的浅筋膜层，脂肪含量低，大多为纤维结缔组织，形成圆锥状皮肤支持韧带。该韧带起自坐骨结节骨膜，斜向下方呈扇形放射状走行，止于臀部内下区域的真皮,连结皮肤范围上至坐骨结节平面，下至臀下皱襞,内至臀中皱襞，外至臀部中外1/3 交界处。其横断面呈三角形，顶点为坐骨结节,底边为臀部内下区域皮肤。该韧带是臀下部弧形形状的解剖基础。

4.4 筋膜罩

人类特有的臀部隆起，来源于充满致密的结缔组织皮下筋膜的隆起[10]。臀部“筋膜罩”[12]维持着臀部饱满的圆形形态，使臀部外形圆润，深部的肌性结构不易显现。Porto DRR[20]描述臀部皮下浅筋膜系统“筋膜罩”是一个"蜂巢状"坚实的、结膜状的网络结构，由致密结缔组织连接形成密集的纤维带，其上有不规则的隔膜，在柔软的皮下组织中充满了脂肪组织，连接着皮肤层和骨的附着处，是维持臀部形态的关键结构。手术操作如果破坏了臀部“筋膜罩”网状结构中的纤维隔膜结构，臀部形态将发生下垂和扁平。

5 臀下皱襞美学

5.1 长度

臀下皱襞的长度，对美观的臀部起着至关重要的作用。较长的臀下皱襞呈现出一种衰老、下垂、皮肤松弛的形态，相比之下，较短的臀下皱襞则呈现出一种丰满圆润，健康年轻的形态[20]。Cuenca-Guerra R、Toledo L S 等[6,21]认为，臀下皱襞皱褶的理想长度是短小的。不应横向延伸超过臀后大腿中线所在的半腱肌与股二头肌的结合部。

5.2 透光区

Robert F Centeno、Mendieta[14,22,23]等认为，年轻外观的臀部，臀下皱襞/腿交界区形成臀内侧角，决定了臀部的圆润度。臀内侧角理想角度应形成锐角，以形成臀下边界与股内上区的“钻石”透光区。在描述“钻石”透光区这个臀部美学单位时，Mendieta将臀间皱襞视为中线，臀间皱襞的下端，两侧臀部开始与中线分离。在臀大肌下方2/3到3/4处，两侧臀部逐渐分开直到大腿内侧交界处，在此位置，臀下皱襞以45°锐角从臀间皱襞中线分开，臀下皱襞与大腿内侧交界处形成一个钻石形状的透光间隙。

5.3 臀部下垂

5.3.1 发生机制

臀下皱襞延长，是皮肤松弛而导致臀部下垂的表现。我国女性的臀部相对西方女性臀型相对宽大、扁平、臀最高点位置偏下,肌肉层及皮下脂肪组织量少,后突程度低,臀下皱臂较长较深，较易出现臀部松弛下垂等现象[24]。

在年轻或瘦弱的人群中，臀下皱襞的皮肤皱褶可能不会显现，外观仅仅是臀部和大腿内侧交界处的浅沟，没有向外侧越过坐骨结节垂线。臀部下垂最先出现的征象是由于体重增加或成人的体型正常变化而导致臀部增大，臀部组织更加突出，臀下皱襞的皮肤皱褶逐渐明显并向外侧延长，并在大腿后侧成角。最先在会阴区域，大腿内侧靠近耻骨处，在特定的某一点下垂组织向足侧越过臀下皱襞，然后随着臀部下垂，越过臀下皱襞的组织出现在臀部后部大腿后方外侧面。由于臀部支撑系统缺乏弹性，臀下皱襞的皮肤皱褶保留在原位，而下垂组织悬挂在其表面。下垂臀部与大腿后部中线的夹角超过90°，就形成了不美观的“臀部下垂”[25]。

Babuccu[10]认为，臀部皮下浅筋膜系统充当了大腿上端的脂肪储存体，双层筋膜系统将臀部软组织块保持在半悬挂位置。如果臀部筋膜韧带悬吊系统（gluteal suspension System，GSS）的纤维结缔组织弹性好、强度高，可以牵引、支撑臀部组织量的时候，臀部的软组织保持“悬挂”，不会被臀下皱襞的皮肤皱褶“包围”。相反，随着年龄的增长和体重减轻，GSS的纤维结缔组织弹性差，强度下降，或其“支撑能力”被破坏，不足之“悬挂”沉重的臀部软组织，臀下皱襞皮肤皱褶会越来越明显，形成“臀部下垂”。

5.3.2 评估体系

Gonzalez[26]提出了臀部下垂的评估体系，客观定义了臀部下垂，即臀部的松弛组织在大腿后中线向足侧越过臀下皱襞。通过两线的测量进行臀部下垂的分类与评估，过坐骨结节的垂线命名为T线，从后面观大腿的后正中线命名为M 线，通过臀下皱襞的皱褶的延展范围及过多的臀部组织是否于T线或M 线处出现来定义下垂的程度，将臀下垂分为6度及假性臀下垂。Mendieta CG[27]根据臀部侧位形态将求美者分为无下垂和下垂两组。臀部无下垂是指臀区组织位于臀下皱襞之上且无皮肤下垂至臀下皱襞以下。臀部下垂时形成的皮肤褶皱（skin fold）是评估下垂的重要指标。当皮肤下垂超过臀下皱褶时被诊断为臀部下垂。根据侧位观臀下皱襞和水平线形成角度,将臀部下垂分为I级、II级和III级，I级角度小于10°，II级角度在10°～30°之间，III级角度大于30°。

5.3.3 影响因素

年龄、体重及重力共同影响着臀下区域的外观[1,27]。从青春期到更年期，影响臀部和臀下皱襞形态的主要因素是脂肪。绝经后，体重大幅下降，臀下区域脂肪萎缩和皮肤弹性下降，形成了臀下皱襞皮肤皱褶延长和臀部下垂。磁共振成像的技术（MR）对臀下皱襞的软组织沟槽结构进行三维解剖学重建发现，臀下皱襞和臀部的形态学变化，主要是周围软组织（肌肉体积和脂肪组织）变化的结果，而不是骨附着变化的结果。

5.4 医源性轮廓畸形

影响臀下皱襞和臀部形态的外源性因素包括创伤、手术等。臀下皱襞的支撑性解剖结构一旦遭到破坏，就会发生臀部形态扭曲、臀下皱襞凹陷、大腿外侧轮廓畸形、臀下皱襞移位等轮廓畸形。严重的臀下皱襞轮廓畸形和美容性轮廓后遗症往往难以纠正[9]。轮廓畸形（Contour deformity）是吸脂术最常见的手术并发症，发生率高达20%[17,28]。臀部下方区域过度吸脂，易发生医源性臀下皱襞轮廓畸形，形成美容性轮廓后遗症[9,29]。

臀下皱襞区域吸脂过多，常常导致“香蕉卷”臀下褶皱轮廓畸形[29,30]，属于严重的臀下轮廓畸形美容性后遗症。Schlesinger S L[30]认为“香蕉卷”臀下褶皱轮廓畸形是“非常棘手的脂肪抽吸区域”，其常在大腿后侧的最高位置，臀下皱襞下的呈现“隆起”或“褶皱”，是由形成臀下皱襞的皱褶的相同纤维带形成的，脂肪嵌入到这些纤维带中，发生臀下的隆起现象。Gonzalez和Luiz Haroldo Pereira[31]描述“香蕉卷”臀下褶皱轮廓畸形为一种位于大腿后部，靠近臀下皱襞皱褶，并与之平行的凹陷畸形。过度吸脂产生的医源性“香蕉卷”臀下褶皱轮廓畸形，会进一步催生该区域的组织下垂。Illouz YG[29]分析了“香蕉卷”臀下褶皱轮廓畸形的形成机制。随着臀部或髋部脂肪量不断增加，臀下皱襞的皱褶方向发生反转，臀下组织轮廓表现出“早期臀下双层褶皱畸形”（Incipient double fold），并在大腿外侧形成“假性马鞍袋脂肪畸形”（Saddlebag）。过度的脂肪去除，使臀部脂肪重量直接传递到臀下皱襞区域，下移的臀下皱襞将大腿组织向下推挤，进一步催生该区域的组织下垂，形成更明显的“香蕉卷”臀下褶皱轮廓畸形。

6 总结及展望

臀下皱襞是一条从坐骨支、骶骨和尾骨延伸出的结缔组织纤维带(不包括坐骨结节)，既可被定性为骨皮韧带，也可被定性为筋膜粘连，维持着对臀部和大腿区域软组织结构的支持。由臀下内侧三分之一的真皮，延伸到坐骨和骶骨支的坚固纤维带组成。臀下皱襞不是直的结构，而是被支撑在两个平面上形成J形结构。其内侧部分的结构是一个褶皱（Fold），外侧部分是一个皱褶（Crease），扇形的坐骨皮韧带（ischiocutaneous ligament）形成了其内部界限。只有内侧部分的褶皱被韧带固定，形成不变的固定点。外侧部分的皱褶部分是松弛的，但其方向取决于坐骨皮韧带的侧向延伸，不超过臀部外侧一半到三分之二的宽度。在下外侧，坐骨皮韧带（ischiocutaneous ligament）与臀下皱襞筋膜皮肤韧带（fasciocutaneous ligaments）融合。

臀下皱襞与其相关的 “固定点”、“粘连区”、“皮肤支持韧带”、“筋膜罩”等概念，对臀部美容手术中有重要意义，特别是在臀部下垂评估中，已出现了相对客观的美学评估体系和分型诊断方法。

臀下皱襞特殊的软组织皮肤-真皮附着与软组织-骨附着的方式，决定了臀下皱襞一经被破坏，难以通过外科方式重建。手术因素导致的臀下皱襞医源性轮廓畸形，可能与臀下皱襞锚定各组织平面之间的筋膜韧带纤维支撑性结构被破坏有关。整形医生应从保护上述支撑性解剖结构的完整性入手，完善手术治疗决策，在降低手术操作风险的同时，帮助患者获得更大程度上的臀部外形美学收益。