46 例经关节镜诊治膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征分析

丛 宇，周利武，赵建宁，郭 亭，包倪荣

0 引 言

滑膜皱襞是正常膝关节内残存的胚胎期滑膜间隔结构，由于外伤、慢性炎症等刺激发生增生、纤维化后，可引起膝前疼痛、弹响、打软腿、甚至屈伸受限等一系列症状和体征，称为滑膜皱襞综合征，部分患者可出现“假性”交锁、闻及弹响、触及痛性条索［1］。膝关节滑膜皱襞根据与髌骨的关系分为髌上、髌下、髌内和髌外侧滑膜皱襞。髌内侧皱襞起于膝关节腔内侧壁，斜向下走行嵌入髌下脂肪垫的滑膜。髌内侧皱襞常比较宽大，可覆盖整个股骨内髁，且髌内侧滑膜皱襞最易引发临床症状。本研究通过回顾性研究因滑膜皱襞综合征、半月板损伤、膝关节紊乱等诊断入住我科行关节镜诊治的患者，观察其诊治经过与治疗效果，探讨膝内侧滑膜皱襞综合征的诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2008 年1 月至2011 年12 月间因髌软骨软化症、半月板损伤、滑膜皱襞综合征诊断入院手术的膝关节紊乱患者198 例。其中术前诊断为内侧滑膜皱襞综合征的56 例，年龄分布在20 ～50 岁之间，平均年龄为(32.8±2.8)岁;有外伤史者42 例，占75%。

1.2 临床诊断

1.2.1 临床症状 本组患者症状均包括膝前疼痛、膝关节内侧压痛、打软腿、股四头肌萎缩、屈伸受限、绞锁等关节紊乱症状，4 例(7.1%)患者可扪及痛性条索。

1.2.2 诊断膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征的辅助检查①MPP 试验:患者伸膝位，用大拇指持续挤压髌骨关节内下方时产生持续明显疼痛感，当膝关节逐渐屈曲至90°时疼痛消失或明显缓解;②Shelf 征:患者伸膝位，向内侧持续推移髌骨，然后逐渐屈曲膝关节，当屈膝45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解;③MRI检查诊断标准:MRI 膝关节矢状位或轴位扫描序列图像上见低信号滑膜皱襞条索。关节造影后MRI 可提高诊断率［2］。

1.3 手术方法及疗效评断 所有患者均采用硬膜外麻醉，安装充气止血带，消毒铺巾驱血后，使用美国Stryker 膝关节镜系统，从髌前外侧标准切口入镜，按髌上囊-内侧沟-内侧间隙-髁间窝-髌股关节-外侧沟-外侧间隙顺序对膝关节进行全面检查，然后由髌下前内侧入路置入探针以协助检查，如发现起于膝关节腔内侧壁，斜向下走行嵌入髌下脂肪垫的滑膜则为内侧皱襞，记录其部位、范围大小、宽度、厚度、色泽、是否充血及软骨面磨损程度，探针检查皱襞的质地、弹性。依照Sakibara［3］分型法对髌内侧滑膜皱襞的形态进行分类，术中采取将发现的内侧滑膜皱襞完全切除或者部分切除的方法，切至髌下脂肪垫，避免损伤膝内侧支持带。术后膝关节功能采用Lysholm 评分系统进行评价［4］。

2 结 果

2.1 诊断准确率 本组患者经关节镜诊断为单纯髌内侧滑膜皱襞综合征者46 例，内侧滑膜皱襞综合征在所有的膝关节紊乱患者中发生率为23.2%;术前有56例患者诊断为髌内侧滑膜皱襞综合征，经关节镜证实有46 例，诊断准确率为82.1%;有8 例术前未诊断为滑膜皱襞综合征，术中经关节镜检查合并病理性滑膜皱襞。

2.2 4 种滑膜皱襞类型分布情况 46 例单纯滑膜皱襞综合征患者按Sakibara 分型法分型，A、B、C、D等4 种内侧滑膜皱襞分别各占15.2%、10.8%、45.7%和28.3%。

2.3 术中所见滑膜皱襞情况 本组镜下观察到的46 例病理性滑膜皱襞中15 例色泽充血、水肿、增厚，31 例镜下见色泽苍白、弹性减退，35 例可观察到屈伸膝关节时滑膜皱襞摩擦股骨内髁、卡压髌股关节，另有14 例屈伸膝关节见滑膜皱襞镰状缘反复切割对应面软骨，导致相对应软骨呈现毛糙、蟹肉样变，甚至软骨剥脱。

2.4 术后疗效判定 术后加压包扎3 d，术后第1天即下地行走，行股四头肌等长收缩练习，术后无感染。46 例诊断为单纯髌内侧滑膜皱襞综合征的患者术后有44 例获得随访，随访率为95.7%，随访时间平均为26 个月(6 ～32 个月)。术后膝关节功能采用Lysholm 评分进行评价，32 例优、10 例良、2 例可，优良率为95.5%。

3 讨 论

滑膜皱襞源于胚胎发育期间的滑膜隔结构，属人体正常组织。胚胎3 个月时，隔膜退化，若隔膜退化不完全则形成滑膜皱襞［5］。膝关节内髌内侧皱襞又称滑膜棚架，是最易引发临床症状的皱襞。经研究发现，膝关节髌内侧滑膜皱襞中存在神经纤维的分布，在引起髌股关节疼痛的病理性髌内侧滑膜皱襞中感觉神经纤维明显增多提示髌内侧滑膜皱襞基底部区域是产生髌股关节疼痛的高危区域［6］。髌内侧滑膜皱襞的分类按Sakibara 分类法分为A、B、C、D 型4 个类型。C 型和D 型皱襞位于髌股关节间，肥厚、纤维化，屈曲位时与髌股软骨产生撞击，极易产生症状［7-8］。

膝关节滑膜皱襞综合征的发病率并不低［10］。Nakayama 等［11］研究发现在关节镜手术患者中，极易产生症状的髌内侧滑膜皱襞发生率为79.9%。但该病临床症状不典型，常将其误诊为半月板损伤、骨性关节炎、髌软骨软化症、滑膜炎等。本组共198例膝关节紊乱患者进行关节镜手术，其中单纯滑膜皱襞综合症的患者仅为46 例，其余都主要诊断为半月板损伤、宾软骨软化症、膝关节滑膜炎患者，但这些患者有不少也伴有病理性的滑膜皱襞，手术过程中在治疗半月板损伤等症之外，也许将病理性滑膜皱襞一并处理，否则术后仍会残留症状。滑膜皱襞反复碰撞软骨导致软骨产生不可逆改变将增加治疗难度，软骨损伤的严重程度与滑膜皱襞病变的严重程度呈正相关，因此应该重视其诊断和治疗［9］。本组46 病例中有14 例软骨磨损剥脱，在关节镜下可观查到滑膜皱襞病变均比其余病例严重。因软骨损伤会导致不可逆改变，且剥脱的软骨会导致炎性因子的聚集从而产生症状，所以术中在切除病理性滑膜皱襞后均需使用刨削刀进行软骨面的修整，术后患者症状基本消除。在术前滑膜皱襞综合征常用排除其他疾病的方法来诊断，通过膝关节正侧位、髌骨切线位X 线片、膝关节MRI 检查，可排除游离体、骨性关节炎、半月板、交叉韧带损伤等其他疾病。由于关节镜术可在镜下对滑膜皱襞进行直观的观察，所以其目前依然是诊断滑膜皱襞综合征的“金标准”。Broom 和Fulkerson［12］认为如果在半月板损伤等膝关节紊乱中，偶然发现有滑膜皱襞增生的存在，不应诊断滑膜皱襞综合征，应作为合并症诊断更为合理。本组病例中有8 例为其他膝关节紊乱合并滑膜皱襞。

当滑膜皱襞开始引起症状时，可采用保守治疗，包括休息、日常生活避免髌股关节磨损的活动、按疗程服用非甾体消炎药、局部理疗、规则的康复训练、关节腔内注射玻璃酸钠，可以带来满意的治疗效果，但有一定的复发率，长期治疗效果并不理想。采取此类治疗方式需要的疗程长，需要患者良好的配合度，往往年轻患者很难坚持定期行治疗。关节内注射类固醇类药物效果明显，但不建议关节腔注射皮质类固醇治疗，虽然在症状缓解上有效果，但会带来色素沉着、脂肪萎缩、甚至软骨损害等不良反应。

当病程转为慢性即滑膜皱襞产生不可逆的形态学改变时，则采用关节镜下完全切除滑膜皱襞效果较好，且复发率低［13］。关节镜采用常规髌前外侧、髌前内侧入路，切除方法包括单纯皱襞分割、部分切除和完全切除。单纯皱襞分割已不多用，因其仅消除皱襞弓弦张力作用，但时间久后皱襞可再形成;部分切除适用于病史短、皱襞弹性尚可患者，具体方法是用刨削刀、篮钳或剪刀切除皱襞中张力最大的一部分，切除后动态观察其是否磨擦股骨内髁以及是否卡压于髌股关节之间;完全切除适用于病史长、症状重、皱襞僵硬、纤维化重的患者，手术时将病变的滑膜皱襞，包括基底部以及周围的炎性滑膜彻底清除，否则皱襞有可能自行愈合，再次出现症状［14］。本组病例除8 例病史较短采用部分切除外，其余均采用完全切除皱襞。

当患者年龄轻、症状局限、病程短且不合并其他关节内病理改变时，采取以上治疗效果佳。一旦由于滑膜皱襞碰撞导致关节软骨发生破坏时，即使手术治疗，效果往往也不满意。本研究中当软骨发生损伤时，关节内病理生理途径已经发生改变，软骨损伤不可逆，此时已经合并早期骨性关节炎的病理改变，治疗上需联合其他治疗。随着关节镜技术的普及，滑膜皱襞损伤引起的疾患逐渐得以认识，以往一些无法解释的膝关节紊乱得以阐明，滑膜皱襞综合征是膝关节疼痛中的一个较常见的病因。而关节镜依然是诊断膝关节滑膜皱襞综合征的最准确方法，关节镜下彻底清除滑膜皱襞创伤小、恢复快、疗效确切。但由于关节镜诊治属于有创检查和治疗方法，门诊患者接受度并不很高，而依靠临床症状、体格检查及影像学检查很难诊断滑膜皱襞综合征，故今后研究将针对早期无创诊断滑膜皱襞综合征及在选择手术治疗该疾病的时机把握。

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