病历档案资源的开发与利用

邓冬云

[摘要]通过分析我院2008～2012年病历档案的利用情况，发现病历档案利用率逐年提高，其中利用最多的是各类保险，其次是医院管理、科研活动等。随着病历档案信息资源的广泛利用，病案管理人员应该通过转变病案管理模式，提升服务意识，为病历档案资源宝库建立各类索引，定期开展病案利用宣传活动等方式更好地挖掘病历档案的价值。

[关键词] 病历档案；开发与利用；病案管理

[中图分类号] R194 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）06-145-02

病历档案是一个医学宝库，是医务人员对患者施行医疗诊治的真实记录。病案作为科技档案的重要分支，其研究性和学术性与一般档案一样，具有丰富的信息资源和广泛的社会利用价值。同时病历档案在医院管理中处于信息集合以及信息发散的核心地位[1]。病历档案在医院的医疗、科研、教学及管理等方面都具有极其广泛的应用价值，本研究通过分析我院2008～2012年病历档案利用情况，了解变化趋势，探讨拓展病历档案信息资源的利用途径。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2008～2012年病历档案资料利用情况报表以及医院工作报表。

1.2 方法

导出利用情况报表至Excel，根据借阅、复印理由对数据进行分类汇总，计算总利用率及各类利用构成比等统计指标。

2 结果

2.1 利用率情况

2008～2012年我院病历档案利用份数为93 554份，平均利用率为44.3%。从各年度的利用情况动态变化来看，总利用率逐年上升。见表1。

2.2 病历档案利用类型分析

近5年内病历档案利用率及利用构成前3位依次是：保险方面利用率为17.89%，占各种利用的44.44%；医院管理利用病案率为5.15%，占12.77%；科研方面的利用率为4.61%，占11.48%。这3方面的利用占总利用的68.69%。从逐年的数据来看，病历档案在保险、医院管理方面的利用率呈现很明显的上升趋势。见表2～3。

2.3 病历档案院内利用情况分析

病历档案在医院内部主要应用于医疗活动、科研教学及医院管理活动。特别是随着等级医院评审工作的开展，病历档案作为医院诊疗活动的客观记录，为评审活动提供了最有效、最原始的数据证明。见表2。

2.4 病历档案院外利用情况分析

如表3所示主要是在各类保险及公检法中的作用。随着社会保障体系的不断完善，人人享有基本医疗保险已经逐步变成了现实。因此，社保患者以及各类商业保险患者在总出院患者中所占比例越来越大。病历档案作为一种有法律效力的医疗文书，是社保中心合理赔付的依据[2]。对于商业保险机构来说，病历档案也可以为其制定险种、制定费率、对参保人是否承保提供依据。另一方面，公检法机关对病历的使用也越来越多。公检法对病历档案的利用主要有以下几方面：医疗纠纷、医疗诉讼、伤残评定、交通事故等。

3 讨论

我院是一所三级甲等综合医院，开放病床1500张，同时也担负着医学院校学生的带教实习活动，特别是随着等级医院复审工作的开展，病历档案在医院管理、科研教学方面的利用将会越来越多。同时，社会对病历档案的利用也将不断增多，因此，如何做好病案管理工作，以及做好病案信息资源的开发与利用工作，是值得每一个病案管理人员思考的问题[3]。

3.1 变传统病案管理模式为信息化管理模式

病历档案管理要及时转变管理方式，应对病案信息资源的广泛利用，变静态保管为动态管理，变被动服务为主动服务[4]。长期以来，大多数人认为病案管理就是归档、保管病历，没有意识到病历档案不利用起来就是极大的资源浪费。在传统的病案管理模式下，病案人员在病案的抄袋、复印、借阅登记花费大量的时间精力，随着计算机技术在病案管理领域的渗入，通过流程再造、优化，利用信息技术手段，实现病案管理的信息化，从而把病案管理人员从日常的重复工作中解放出来，在提升服务质量以及对病历档案开展深层次的开发与利用方面下功夫，只有这样才能更好的适应现代化的医院管理，更好的做好病案管理工作。

3.2 建立高效的出院病案信息查询系统

完善病历档案检索体系，实现多角度、高效率检索，提高检索工具的覆盖面[5]。为病历档案建立各类索引，如住院号索引、姓名索引、疾病分类ICD10索引、手术操作分类ICD9索引等等。对一些新开展的医疗技术，及时添加手术和操作编码，运用病案统计系统的综合查询分析功能，使医护人员在进行科研活动及撰写论文时能及时查阅。

3.3 开展病案宣教活动

定期开展病历档案宣传活动及利用咨询辅导服务，以吸引医务人员利用库藏病案，引导病案使用者正确地查询自己所需资料。从病房回收到病案室的病历，是一份份杂乱无章的医疗文书，只有经过病案管理人员加以分类索引，变成有序的信息数据，这样病案才有可用性。但是现行的大学临床医疗专业教育没有设置有关疾病和手术操作分类知识的课程，临床医务人员对这方面的知识欠缺势必影响到他们对病案资料的利用。因此，可以定期开展对临床医务人员的ICD-10疾病分类、手术操作分类知识的培训活动，使他们可以利用各类索引检索到自己所需的病案资料[6]。

[参考文献]

[1] 易华，程开琦，陈石桂，等.拓展病案资源利用的新思路[J].中国病案，2011，12（8）：7-8.

[2] 邓媛娣，欧湘峰.谈病案信息资源利用新模式[J].中国病案，2009，10（4）：9-10.

[3] 李少玲.我院病历档案的利用情况分析[J].中国当代医药，2009，6 （16）：171-172.

[4] 张文军.增强病案管理服务功能的思考[J].中国病案，2005，6 （3）：7-8.

[5] 刘春华.2004-2008年我院病案利用情况分析[J].中国医院统计，2010，3（17）：7-8.

[6] 黄素华.住院病案资源利用情况分析[J].中国病案，2004，5（8）：14-15.

（收稿日期：2013-01-23）