臭氧联合胶原酶溶核治疗腰椎间盘突出症

闫东辉，单 英，李新民

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，传统治疗方法分为非手术治疗，外科手术治疗。但非手术治疗效果不持久，易反复。外科手术创伤大，风险高，并发症多等不足。笔者所在医院开展臭氧联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症，安全有效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例患者中男41例，女15例；年龄19～71岁。87 个椎间隙。 病变椎间隙：L3～4间隙 8 个，L4～5间隙 48 个，L5～S131个。患者均行即时腰椎CT或MRI检查。临床症状、体征、影像学检查均符合，明确诊段，排除禁忌证。

1.2 操作方法 患者侧卧于导管床上，患侧向上。术前常规肌肉注射地塞米松5 mg。透视下确认穿刺点（确认病变椎间隙体表平分线，并取患侧中线旁开约8～10 cm为穿刺点），体表定位。术区常规消毒，铺无菌洞巾，穿刺点局麻。透视引导下行病变椎间隙穿刺，首先穿刺针触及到上关节突，调整穿刺角度，自椎间隙中线处穿刺进入椎间盘，穿刺针侧位示位于椎间盘中后1/3交界处（图1），正位示位于正中线处（图2）。确认位置正确，盘内低压循环注射臭氧气体45 μg/L15ml，将穿刺针退至盘外，回吸无液体后，盘外及神经根周围注射臭氧气体45 μg/L5ml。调整穿刺针角度，注射适量碘海醇造影，示穿刺针位于硬膜囊前外侧间隙（图3、4）。行腰麻试验，观察15 min无腰麻症状出现，确认无误后，硬膜囊前外侧间隙注射胶原酶1 200 U/4 ml。术后患者取患侧卧位6 h，并用抗生素、甘露醇、丹参静脉滴注。48 h后佩带腰围下床轻微活动，1周内以卧床休息为主，腰围固定1个月，3个月后复查CT。

图1 侧位示穿刺针位于椎体后1/3

图2 正位示穿刺针位于中线

2 结 果

疗效标准分4级。优：完全无症状；良：仅有轻微临床症状。中：症状部分缓解，但影响日常工作；差：症状无改善。56例均穿刺成功，病变椎间隙在X线监视引导下穿刺成功，准确将治疗浓度及治疗量臭氧注射到病变髓核内，并将胶原酶注射到突出髓核表面。术后随访3个月，复查CT，原椎间盘突出部分消失，患者均未出现神经损伤和椎间盘感染等并发症。优35例，良18例，中2例，差1例；优良率94.4%。

图3 示侧位于硬膜囊前外侧间隙造影剂呈线状分布，盘内弥散少量造影剂。

图4 正位示穿刺针位置

3 讨 论

3.1 臭氧治疗椎间盘突出症原理 国内外研究表明，臭氧是一种强氧化剂，注入到椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、坏死、萎缩，有效降低了盘内、外压力，使神经根压迫得到缓解[1，2]。臭氧可以抑制前列腺素合成，抑制缓激肽和致痛因子的释放，并能增加白介素、干扰素、生长因子的释放。利用臭氧具有消炎和镇痛作用，注射到神经周围，减轻神经根水肿及粘连，并消除突出髓核引起的化学刺激性和免疫性，从而达到缓解疼痛消除临床症状。但部分患者治疗效果不明显，原因如下：①臭氧注射量及浓度不够；②臭氧与髓核接触时间较短，不能充分氧化髓核。

3.2 胶原酶溶核消融 胶原酶的化学本质是蛋白质，是一种有催化作用的高度特异性生物催化剂，是唯一能作用于胶原组织螺旋结构的酶。当注入胶原酶在中性条件下，胶原酶会作用于胶原分子，使其在离氨基端3/4处断裂成为两部分，胶原分子一旦断裂，即可变性，丧失其螺旋结构，从而易被组织中其它蛋白酶进一步分解为脯氨酸、羟氨酸和赖氨酸等氨基酸而被血浆中和吸收[3]，从而溶解髓核，解除突出物对神经根和硬膜囊的压迫。但当胶原酶注入到突出物内或盘内时胶原纤维在胶原酶作用下出现降解，会导致盘内或突出物内压增高，而刺激椎窦神经出现难以忍受的疼痛。

3.3 两者联合应用的优点 盘内、神经根周围注射臭氧及硬膜囊前间隙注射胶原酶，因作用底物及治疗机理的不同，胶原酶可弥补臭氧对突出髓核的氧化不充分；盘内注射臭氧，可减轻胶原酶注射导致的盘内压增高引起的疼痛。两者联合应用可起到优势互补的作用，对溶解髓核，缓解术后反应，改善临床症状起到明显的作用。

3.4 操作技术要点 熟练的操作技术、严格的操作规程和适应证是治疗成功的保证。①适应证选择：选择的治疗标准是椎间盘突出及游离型，并且椎间盘突出为单一致病因素；②穿刺角度：盘内注射臭氧时侧位示穿刺针位于椎体中后1/3，正位示位于正中线处（图1、2）。注射胶原酶时穿刺针位于硬膜囊前外侧间隙内，并行腰麻试验及造影检查。造影示造影剂成线状弥散于硬膜外前外侧间隙（图3、4）；③臭氧治疗浓度：一般国内采用30～60 μg/L浓度的臭氧气体。本组采用浓度为 45 μg/L，盘内“低压循环”注射 15 ml，神经根周围注射5 ml；④胶原酶用量：突出物介于0.5 cm时一般注射1 200 U/2 ml，当突出物>0.5 cm一般注射1 800 U/6 ml，多节段突出时最大用量不超2 400 U；⑤术后体位：术后取患侧卧位6 h，48 h后佩带腰围可下床轻微活动，1周内不能平卧。

3.5 术后康复指导 术后系统的康复指导是确保疗效和复发的重要环节，治疗后患者会出现不同程度的反应，包括疼痛反应、腰部乏力、下肢麻木及椎间隙感染、神经损伤、化学性脑膜炎等并发症[4]。因此术后严密观察患者病情反应，对症处理，并给予系统的康复指导，才能确保疗效，以防复法。

[1]何晓锋，俞志坚，藤高军，等.经皮穿刺混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症.中华放射学杂志，2003，09：829.

[2]俞志坚、，何晓锋，陈 勇，等.臭氧对髓核超微结构的影响.介入放射学杂志，2001，10：161-163.

[3]smith EL.Connetiro tissue.In:Principles of brochemistry.New York:Mc Graw-Hill,1983.223-234.

[4]鞠作金，吴旭东，赵勇进，等.胶原酶溶解治疗腰椎间盘突出严重并发症 1 例.骨与关节损伤杂志，1997，12（6）：325-327.