超声与传统体表标记定位孕产妇L3～4椎间隙用于腰硬联合麻醉的效果

顾士敏 王涛 魏晓永 刘博 姜丽华

郑州大学第三附属医院麻醉科 郑州 450052

依据髂嵴最高点连线(Tuffier线)与脊柱交点在体表标记L3～4椎间隙是临床最常用的传统椎间隙定位方法。X线及MRI检查为判定椎间隙位置的“金标准”。但对有许多生理、解剖学改变的孕产妇，以及受胎儿因素的影响，不宜行X线或MRI检查。故随着技术的发展，超声也开始用于椎间隙的定位[1]。为优化椎间隙定位方法，本研究拟比较超声与传统体表标记定位L3～4椎间隙用于胎盘植入腹主动脉球囊暂时阻断辅助行剖宫产孕产妇腰硬联合麻醉的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会批准(2021-WZ-16)，并与患者签署知情同意书。择期腰硬联合麻醉下因胎盘植入拟于腹主动脉球囊暂时阻断辅助剖宫产的孕产妇109例，年龄20～40岁，孕周≥35周。ASAⅠ～Ⅱ级。排除拒绝或无法配合、脊柱结构异常、有椎管内穿刺绝对禁忌证、合并严重心、脑、肺血管疾病，以及椎管内穿刺失败的患者。采用随机数字表法分为超声椎间隙定位组(U组，54例)和传统体表标记椎间隙定位组(T组，55例)。

1.2方法孕产妇入室后开放静脉通道，无创多功能监护仪监测BP、ECG和SpO2。取左侧卧位，尽可能屈膝弓腰。U组：将超声仪探头(柯尼卡美能达，SONIMAGE HS1 PLUS，2～5 MHz凸面探头)首先置于尾端骶骨区域，行长轴旁正中切面扫查，骶骨表现为一连续高回声亮线，下方为无回声阴影。探头向头端平移，即可显示典型锯齿样结构的椎板平面椎间隙，锯齿区域为椎板，锯齿中间区域为椎板平面椎间隙，分辨L3至L4椎板平面椎间隙。连续变换超声探头至长轴脊柱正中平面确定L3和L4棘突，皮肤下层的短亮线为棘突影，下方为无回声阴影[2]。将L3～4椎间隙图像置于超声屏幕正中，皮肤表面标记探头纵向和横向两侧中点探头定位L3～4棘突间隙穿刺位置。T组：以Tuffier线[3]与脊柱的交点为L3～4棘突间隙的体表标记，如交点为棘突时，可选择头端上一位的棘突间隙。为避免定位过高腰麻可能造成的损伤，在穿刺前行超声初步判定拟穿刺的间隙，如显示定位平面高于L2～3间隙，则取超声定位的L2～3间隙穿刺，并记录两者间的差异；如超声初步判定传统体表标记定位选择的椎间隙为L1～2椎间隙，则向尾端取下一个间隙至L2～3穿刺。2组定位成功后，常规消毒、铺巾，取正中入路，1%利多卡因局部浸润麻醉，使用一次性内含加强型硬膜外导管的腰硬联合麻醉穿刺包(河南驼人医疗器械集团有限公司)行腰硬联合麻醉。麻醉操作完成后，立即调节手术床至左侧倾斜30°，预防仰卧位低血压综合征。用4℃冰水，于蛛网膜下腔注药后5、10、15 min测试麻醉平面，麻醉平面满意后开始消毒、铺巾，实施手术。术中麻醉平面高发生低血压时，应用甲氧明或麻黄碱等升压药物；麻醉效果不满意时，可以经硬膜外导管给予3%盐酸氯普鲁卡因或静脉麻醉药物，仍不能缓解时改为气管插管全麻。手术结束前，C型臂X线机摄片确认硬膜外导管的实际椎间隙。

1.3观察指标及效果评定(1)L3～4椎间隙的正确定位率与L3～4椎间隙错误位置：以C型臂X线机摄片结果为“金标准”进行评定。如T组定位椎间隙与实际不一致时，根据穿刺前记录的两者具体差异判定其定位的实际椎间隙。(2)置管情况及麻醉效果：穿刺次数(硬膜外穿刺针退针重新进针或改变方向视为1次穿刺)、一次穿刺成功(第一次穿刺时，穿刺针进入硬膜外腔且腰麻针刺入后脑脊液回流)、15 min麻醉平面至T6例数、穿刺或置管时异感(出现下肢臀部腰部胀、痛、麻、过电感等不适)、穿刺时间(从硬膜外穿刺针刺入皮肤到腰麻针回抽出脑脊液的时间)、穿刺深度(成功穿刺至硬膜外腔时硬膜外穿刺针进入深度)，以及补救用药例数。

2 结果

2.1一般资料2组孕产妇的年龄、体质量指数(BMI)、孕周和ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

2.2正确定位L3～4椎间隙与L3～4椎间隙错误位置U组定位L3～4椎间隙的准确率高于T组，L3～4椎间隙位置错误率低于T组，差异均有统计学意义(P<0.05)。U组定位L3～4椎间隙，误差仅为上下一个椎间隙。T组定位L3～4椎间隙，实际椎间隙高于L3～4椎间隙的概率为41.9%(3例定位为L1～2椎间隙患者，经超声初步判断后穿刺椎间隙下移，实际穿刺间隙全部为L2～3椎间隙)，且部分病例向头端误差达2个椎间隙至L1～2椎间隙。见表2。

表2 2组正确定位L3～4椎间隙与L3～4椎间隙错误位置比较[n(%)]

2.3置管情况及麻醉效果U组孕产妇在穿刺或置管过程中的异感率低于T组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组孕产妇的其余各项指标差异无统计学意义，P>0.05。见表3。

表3 2组置管情况及麻醉效果比较

3 讨论

脊髓圆锥终止位置通常在L1椎体水平，有极少部分低于L2～3椎间隙水平至L3椎体水平[4-5]。L3～4椎间隙宽度等解剖数据也显示其为临床穿刺相对理想的选择[6]，因此临床腰麻穿刺点常选择在L3～4椎间隙。但当定位位置偏高，使实际穿刺位置低于脊髓圆锥终止位置时，则可能发生神经损伤[7]。孕产妇剖宫产最常用的麻醉方式为腰硬联合麻醉，准确进行L3～4椎间隙的体表标记对保证麻醉效果具有重要意义。

在非孕产妇人群中，通过研究比较超声与传统体表标记定位腰椎间隙的一致性，发现两者一致率仅为37.14%，其中有53.31%的受检者传统体表标记比超声法定位椎间隙向头端偏差1～3个椎间隙[8]。Furness G等[9]以X线为对照，发现超声定位椎间隙的位置准确率为71%。本研究结果显示，以X线摄片结果为“金标准”，在孕产妇人群中超声定位L3～4椎间隙的准确率达88.9%，且误差仅为上下一个椎间隙，实际椎间隙高于L2～3的概率为0。而传统体表标法定位L3～4椎间隙的准确性仅为40%，其中36.4%实际椎间隙位于L2～3，5.5%孕产妇的实际椎间隙高达L1～2。充分表明了超声定位孕产妇L3～4椎间隙的准确率显著高于传统体表标记定位，差异有统计学意义，可使剖宫产椎管内麻醉穿刺更加安全。

我们在研究X线片时发现，X线片上定位点与椎间隙和棘突之间的位置并不能完全代表两者真实关系。很多棘突触摸清楚，定位穿刺点明确位于棘突之间，但X线片仍显示穿刺点位于棘突上方，但硬膜外导管显示最终穿入L3～4椎间隙，而且实际穿刺过程也十分顺利。其原因可能有：(1)定位椎间隙和X线检查确认椎间隙时不在同一个体位而导致的体位改变有关，因为定位椎间隙时为侧卧屈膝弓腰位，X线检查时患者为仰卧位，此时定位点和棘突及间隙的相对位置可能会发生改变。(2)用手触摸或超声定位棘突只是棘突尖端最突出部分，定位点避开棘突尖端最突出部分可能仍然在棘突边缘部分的上方。(3)与X线扫描方向与角度不标准有关。

既往研究超声定位L3～4椎间隙仅仅通过直接记录X线或MRI定位点与椎间隙和棘突之间的位置。由于上述可能的原因，统计到的穿刺点部分落于棘突间隙，也有部分不在棘突间隙位置而落于棘突上方的状况[8-9]。本研究通过对加强型硬膜外腔导管应用C型臂X线机摄片直接显示其所在的椎间隙位置，因此未像其他研究数据中统计定位穿刺点落在棘突上方的状况，而将这部分数据归于实际穿刺过程中所成功穿刺到的椎间隙中，因此统计到的结果更为确切。本研究超声定位L3～4椎间隙准确性为88.9%，高于Furness G等的74.5%的准确率，可能与此研究方法有关。本研究中U组穿刺或置管过程中出现神经异感率小于T组，差异有统计学意义；其余指标组间差异无统计学意义。可能与研究对象选择的限制、棘突和椎间隙触摸清楚，不存在T组穿刺困难的因素有关，因此未显示U组减低穿刺难度方面的优势。而且与U组超声定位穿刺点更准确，使穿刺方向更精确，不易偏向一侧发生神经刺激或损伤有关。这亦说明在棘突触摸清楚的孕产妇中，虽然超声定位不能降低腰硬联合麻醉穿刺的难度，但能准确定位穿刺间隙，使穿刺位置和方向更精确，故有利于减少穿刺过程中发生神经并发症的概率。

需要注意的是，即使完全准确定位穿刺椎间隙，也不能完全避免发生脊髓损伤。基于有L3～4蛛网膜下腔麻醉后患者感觉恢复异常， MRI显示患者脊髓圆锥损伤的报道[10]，在穿刺过程中一定要注意动作轻柔、进针幅度要小、多试验；同时留意观察孕产妇有否异常感觉，特别是出现疼麻等症状。一旦出现异常感觉时，应及时停止操作，以减少不可预知神经损伤发生的概率。

综上所述，超声能准确定位孕产妇L3～4椎间隙位置，准确率显著高于传统体表标记定位，有利于减少腰硬联合麻醉穿刺过程中并发症发生概率。

由于本研究只选择了胎盘植入拟于腹主动脉球囊暂时阻断辅助行剖宫产的孕产妇，因此不能完全代表整个孕产妇的平均特征。今后需继续进行研究，以积累足够多的样本纠正数据，使之更具有代表性和准确性。