胆囊结石合并胆总管结石的危险因素分析及预测模型构建

吴胜源 赵永福 赵坤 张国坤 吕应浩 吴昊程

郑州大学第一附属医院肝胆胰外科 郑州 450052

胆囊结石是肝胆胰外科的一种常见病，近年来，随着人们生活水平的提高，其发病率也随之上升。有关资料显示，国内胆囊结石的发病率为2.3%～6.5%，成人慢性胆囊炎的发病率为0.78%～3.91% ，女性胆囊结石的发病率高于男性，男女比为1∶(1.07～1.69)，7%～15%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1-3]。虽然超声可作为诊断胆囊结石、胆管结石的首选检查方法，但部分患者因肠袢或肠腔积气的干扰而影响对胆总管结石的诊断效果。CT、MRCP亦为诊断胆囊结石、胆总管结石的常用检查手段。但近年来，由于加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的开展，缩短平均住院日及减少医疗费用已成为众多临床医生追求的目标之一，通过超声扫查发现胆囊结石而未进行进一步检查漏诊了胆总管结石。因此，术前准确判断胆囊结石是否合并胆总管结石，对制定手术方案尤其重要。本研究回顾性分析了胆囊结石患者合并胆总管结石的危险因素，通过构建预测模型，为临床医生对胆囊结石是否合并胆总管结石的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象采用回顾性病例对照研究方法，收集2015-01—2020-01我院肝胆胰外科收治的1 174例胆石病患者的临床资料。纳入标准：(1)超声提示胆囊结石的患者。(2)术前完善血常规、肝功能、传染病、血清标记物等相关检验，至少行CT及MRCP一项检查。(3)经手术明确诊断为单纯胆囊结石或胆囊结石合并胆总管结石。排除标准：(1)有胆源性胰腺炎病史、肝胆手术史的患者。(2)存在肝炎、酒精性肝病、原发性硬化性胆管炎、胆道炎性狭窄等影响肝功能疾病的患者。(3)恶性肿瘤患者。

1.2资料收集收集患者的完整诊疗资料包括：姓名、性别、年龄、住院号。影像学特点：胆囊结石大小和部位、多发与否、胆总管结石大小和部位、多发与否、胆管扩张与否。实验室检查结果：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)等。

1.3统计学方法应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，并建立“胆囊结石合并胆总管结石”的相关预测模型，最终绘制预测模型及各个独立指标的ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料共纳入1 174例患者，其中男513例，女661例；年龄56.6岁(范围：15～90岁)。最终诊断为单纯胆囊结石1 032例，占87.90%；合并有胆总管结石142例，占12.10% 。单纯胆囊结石均行LC术。合并胆总管结石的患者，均实施开腹胆囊切除+胆总管探查取石术或LC+LCBDE，或LC+ERCP。

2.2胆囊结石合并胆总管结石的单因素分析单纯胆囊结石组及胆囊结石合并胆总管结石组患者的年龄、性别，胆囊结石部位、胆囊结石多发与否、胆管扩张与否，ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、DBIL均有统计学意义(P<0.05)。而有统计学意义的指标中，比值比(OR)最大的10项指标为胆管扩张与否，DBIL、ALP、TBIL、GGT、AST、ALT，胆囊结石部位、患者年龄、胆囊结石多发与否。见表1。

表1 胆囊结石合并胆总管结石危险因素单因素分析[n(%)]

2.3多因素二分类Logistic回归分析将OR最大的10项指标进行多因素回归分析，得出胆总管扩张与否，胆囊结石部位，胆囊结石多发与否，GGT、ALP是怀疑胆囊结石合并胆总管结石的独立预测因子(P<0.05)。见表2。

2.4胆囊结石合并胆总管结石预测模型的建立将多因素回归分析得到的独立危险因素按如下方法进行赋值：胆总管扩张与否(不扩张赋值为0，扩张赋值为1)、胆囊结石部位(非颈部赋值为0，涉及颈部赋值为1)、胆囊结石多发与否(非多发赋值为0，多发赋值为1)、GGT(≤40赋值为0，>40赋值为1)、ALP(≤105赋值为0，>105赋值为1)。根据多因素Logistic回归分析结果，将胆总管扩张与否(x1)，胆囊结石部位(x2)，胆囊结石多发与否(x3)，GGT(x4)、ALP(x5)纳入最后的预测模型，建立的预测模型为P=1/1+[e^(6.646-5.825x1-3.477x2-1.306x3-1.581x4-2.267x5)]。当模型P值>0.5时认为合并胆总管结石的可能性大，拟合优度检验显示预测模型拟合度良好(P>0.05)。

表2 胆囊结石合并胆总管结石危险因素多因素分析

2.5绘制预测模型的ROC曲线并与其他指标比较运用模型预测合并胆总管结石的概率，当模型P值>0.5时提示合并胆总管结石，≤0.5时提示为单纯胆囊结石。绘制预测模型的ROC曲线，得出模型的敏感度为0.915，特异度为0.972，约登指数为0.887，曲线下面积(AUC)为0.986，95%CI为0.976～0.996。并与多因素回归分析相关的5项指标比较，可见预测模型优于任意单一指标。见表3、图1。

表3 胆囊结石合并胆总管结石多因素Logistic回归模型

图1 胆囊结石合并胆总管结石预测模型ROC曲线

3 讨论

近年来，我国胆囊结石患病率随年龄增长而显著上升。一项涉及24个省市人群的大型调查显示[3]，20～29岁人群胆囊结石患病率为1.1%，30～39岁患病率为2.6%，40～49岁患病率为4.4%，50～59岁患病率为8.0%，60～69岁患病率为8.3%，70岁的患病率为11.2%。随着我国人民生活水平逐渐提高，胆囊结石发病率近年来呈上升趋势。同时，由于生活水平的提高，胆囊结石的总体发病率也较之前有所提高。

一项调查报告显示，无症状的胆囊结石患者约占所有患者的70%[1-2]。流行病学调查[4-5]显示，无症状胆囊结石出现腹痛等相关症状的年发生率为0.7%～2.5%，而出现并发症(如急性胆囊炎、急性胰腺炎等)的年发生率为0.1%～0.3%。胆囊结石合并胆总管结石通常可无明显症状，常在体检中超声检查偶然发现。当结石造成胆管梗阻时，可出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸，甚至出现严重的急性梗阻性化脓性胆管炎，而危及患者的生命。

本研究回顾性分析了胆囊结石合并胆总管结石的危险因素，单因素分析提示年龄、性别、胆囊结石部位、胆囊结石多发与否、胆管扩张与否，以及ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、DBIL均是胆囊结石合并胆总管结石的危险因素。多因素分析提示胆总管扩张与否、胆囊结石部位、胆囊结石多发与否、GGT、ALP是胆囊结石合并胆总管结石的独立危险因素。

多项研究证明，胆总管直径与胆总管结石密切相关，Kim HK[6]认为胆总管直径>13 mm时，胆总管结石较容易复发，Tsujino[7]研究证实,胆总管直径≥20 mm是胆总管结石的危险因素。本研究结果表明，单因素分析和多因素分析胆总管直径≥10 mm是胆囊结石合并胆总管结石的危险因素。这可能是因为胆管扩张使胆总管管壁纤维化和弹性降低，胆管排空胆汁能力减退，进而引起胆总管结石形成[8]。

本研究还发现,胆囊结石的部位也是合并胆总管结石的危险因素，可能与胆囊颈处的结石较胆囊其他部位的结石更容易掉落至胆总管有关。有研究发现，ERCP术前合并胆囊结石是胆总管结石复发的危险因素，而多发胆囊结石更容易掉入胆总管而形成胆总管结石[9]。

GGT和ALP是衡量胆道梗阻的重要血清标志物，对于伴有梗阻性黄疸的胆总管结石具有一定的辅助诊断价值。GGT在毛细胆管和整个胆道系统的胆管上皮层浓度较高，当结石干扰胆汁排泄时，GGT会明显升高。顾进等[10]研究结果显示，血清GGT的异常升高对胆囊结石合并无症状继发性胆总管结石有较大的临床预判价值。吴迪等[11]研究表明，血清GGT及ALP的含量在单纯胆囊结石组明显低于胆囊结石合并无症状胆总管结石组。本研究的结果与之相同，说明胆囊结石合并胆总管结石的患者会引发血清GGT和ALP的升高，其具有一定的诊断价值。

血清胆红素、ALT、AST、年龄等因素，单因素分析是合并胆总管结石的危险因素，而多因素分析不具有统计学意义，可能是由于单中心数据具有一定的局限性。这仍需要进一步研究，探讨其是否与胆囊结石合并胆总管结石有关。

胆囊结石首选常规腹部超声检查，其对胆囊结石诊断准确率可达95%以上[12]。然而，对于合并有胆总管结石的患者，尽管其特异度达91% ，但由于肠腔与腹腔积气和腹壁脂肪的较大干扰，以及部分泥沙样小结石的影响，使得胆总管结石，尤其是胆总管中下段的结石，腹部超声的敏感度较低，仅为60%～73%[13-14]。近年来，由于人民生活水平的提高，胆石病的发病率有所提高。此外，ERAS理念的提出和高分辨率超声的普及，以及为追求缩短平均住院时间和降低治疗费用，部分医疗单位仅依据超声检查结果便给予治疗，因此提高了胆囊结石合并胆总管结石，尤其是胆总管下段结石的漏诊率，导致患者需再次接受手术取石，既增加了患者的痛苦和经济负担，同时也是对现有医疗资源的浪费。

因此，对于有症状的胆囊结石患者需进一步明确是否合并胆管结石，这对胆石病患者选择适当的手术方式至关重要。本研究通过术前血液及影像学指标构建了预测模型，该预测模型具有较高的灵敏度和特异度，可一定程度上帮助临床医生正确的诊断胆囊结石患者是否合并胆总管结石。

本研究的不足之处为单中心回顾性研究，纳入的术前临床资料有限，预测模型缺乏验证，因此无法判断预测模型的临床实用价值。

综上所述，胆总管扩张与否，胆囊结石部位，胆囊结石多发与否，GGT、ALP是胆囊结石合并胆总管结石的独立危险因素，我们基于以上指标建立的预测模型具有一定的临床价值，有助于为临床医生的决策提供参考。