膝关节骨性关节炎关节腔内注射富血小板血浆与臭氧+玻璃酸钠的临床对比研究

张燕 马民玉

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部疼痛科 郑州 450052

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，主要表现为膝关节疼痛、僵硬、运动减少和肌无力[1]。流行病学调查发现，中国中老年人症状性KOA累计发生率为8.5%，且女性的发病率(11.2%)高于男性(5.6%)[2]。在疾病早中期可采用锻炼、减重、口服非甾体抗炎止痛药，以及关节腔内注射激素类药物、透明质酸、几丁糖和臭氧等措施，延缓病情发展，减少关节置换概率[3]。富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)是自体静脉血经过离心后获得的高浓度富含血小板的血浆，可以释放多种生长因子，具有抗炎与修复的双重作用，近年来逐渐应用于关节软组织损伤治疗[4]。目前,国内外已有PRP治疗KOA的报道，但膝关节内注射PRP相对于其他药物的优势仍有争议。基于此，我们开展本项小样本前瞻性研究，以初步探讨关节腔内注射PRP与臭氧+玻璃酸钠治疗KOA的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经我院伦理委员会批准，纳入2020-05—2021-04于我院麻醉与围术期医学部疼痛科行关节腔内注射治疗的KOA患者。纳入标准：(1)符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》中的诊断标准[3]。(2)Kellgren-Lawrence(K-L)分级Ⅰ～Ⅲ级。(3)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)有关节手术史、过去1个月内有膝关节内药物或血制品注射史。(2)有其他肌肉、关节或神经系统疾病影响下肢功能的患者。(3)有严重沟通障碍的患者。根据不同用药方案分为PRP组和臭氧+玻璃酸钠组(对照组)。

1.2治疗方法

1.2.1 PRP制备 于我院输血科使用血液成分分离机(德国费森尤斯)及配套管路采集患者本人的PRP。双侧肘部静脉穿刺置管后开始采集，设定血小板浓度1 100×109/L，血流速度35 mL/min，采集量单膝PRP 30 mL，双膝60 mL。采集完毕，当日注射1次，剩余PRP分装保存于-80℃超低温环境，每次注射前37°C水浴箱快速融化后使用。

1.2.2 注射方法 PRP组：患者仰卧位，屈曲患膝，常规消毒。取髌骨外缘髌股关节间隙为进针点，21G针头穿刺入膝关节腔，回抽无血后注入5 mL PRP，无菌辅料覆盖穿刺点，被动屈伸膝关节数次，使药物充分覆盖关节面。1次/周，连续5次为一疗程。对照组：穿刺方法同前，回抽无血后注入玻璃酸钠(日本生化学工业株式会社)25 mg+臭氧(德国Kastner-Praxisbedart GmbH，浓度25 ug/mL)20 mL。1次/周，连续5次为一疗程。

1.3观察指标及效果评价患者的基线资料(性别、年龄、BMI、K-L分级、病变部位)。治疗前及治疗后1周、4周、12周、24周时采用视觉模拟评分(VAS)法评价患者的疼痛程度(0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示疼痛难以忍受。分数越高表示疼痛越严重)。采用WOMAC评分法评价骨关节炎程度(共包括 24 个条目，其中 5 个与疼痛有关，2 个与关节僵硬有关，17 个与关节功能有关。各项指标满分10分，WOMAC评分越高，骨关节炎程度越严重)。依据国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee,IKDC)评分评价膝关节功能恢复效果(主要评价膝关节疼痛发生时间、性质、程度，以及疼痛发生时最大活动度和疼痛对一般活动的影响。总分100分，分数越高提示恢复越好)。不良反应及并发症(疼痛加重、血肿、注射部位感染)。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者60例，每组30例。2组患者的性别、年龄、BMI、K-L分级、病变部位等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2VAS评分2组患者治疗后1周、4周、12周、24周时的VAS评分、WOMAC评分均低于治疗前，IKDC评分高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗前，治疗后1周、4周、12周的VAS评分、WOMAC评分、IKDC评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后24周PRP组患者的VAS评分、WOMAC评分均低于对照组，IKDC评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3不良反应及并发症2组患者均未发生注射部位感染。PRP组发生疼痛加重1例、血肿1例，并发症发生率为6.67%(2/30)；对照组发生疼痛加重2例、血肿1例，并发症发生率为10.00%(3/30)。2组差异无统计学意义(χ2=0.220，P=0.639)。

表2 2组患者治疗前的VAS评分、WOMAC评分、

3 讨论

KOA是关节软骨和软骨下骨结构改变的一种退行性疾病，是导致残疾的重要原因之一。其发病机制可能与炎症因子、细胞合成与代谢因子、激素等关系密切[5]。对于早中期的KOA患者，关节内注射治疗与全身用药相比可增加局部生物利用度，减少全身暴露和不良反应发生风险，患者容易接受[6]。关节腔内注射治疗的首选药物是玻璃酸钠，文献资料表明，臭氧联合玻璃酸钠关节腔内注射相较于单独注射玻璃酸钠治疗KOA的效果更佳[7-8]。玻璃酸钠能润滑关节软骨，减轻其摩擦损伤；而臭氧作为一种强氧化剂，能产生大量炎性介质拮抗剂，缓解膝关节炎症损伤。

PRP是一种新型生物制剂，内含多种生长因子和炎症调节因子，可促进软骨细胞增殖修复，抑制炎症反应，减少软骨细胞凋亡，并且没有排斥反应，安全性高[9]。为保证其效果，血小板浓度应达到正常血液的3～5倍，一般需>1 000×109/L[10]。国内外文献报道的PRP单膝注射量范围差异大，较常见的为4 mL或5 mL。《中国关节腔注射富血小板血浆治疗膝骨关节炎的临床实践指南》(2018年版)建议注射间隔时间不少于1周，注射次数不少于2次。Grmeli等[11]研究证明多次注射PRP比单次注射治疗的效果更佳。

本研究结果显示，在1～12周的随访中发现，两种治疗方法短期内均可减轻KOA 患者的疼痛程度，改善关节功能，尤其以治疗结束后1周效果最明显。而随访24周发现，PRP组的优势较对照组更为明显，表明关节腔内注射PRP的长期效果优于臭氧联合玻璃酸钠。Arias-Vázquez[12]等发现，臭氧短期疗效在治疗1个月左右达到峰值，3～6个月后疗效逐渐下降。可能与治疗后24周臭氧作用消失、而单纯玻璃酸钠作用不及PRP有关。PRP因其取材方便、制备简单等优势受到越来越多的关注，本研究使用的血液成分分离机可实现一次采集，多次注射，且-80℃下保存不影响血小板的活性。然而目前尚缺乏一个标准化的制备过程，不同的设备、不同的设置参数都有可能影响PRP的生物活性。因此PRP在临床实践中的广泛应用仍需进一步探索，以确定其最佳的治疗方法。

综上所述，对KOA患者实施关节腔内注射PRP与臭氧+玻璃酸钠的近期疗效相仿，其中注射PRP的长期效果更佳。但仍需大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。