椎间隙狭窄型峡部裂性腰椎滑脱的手术治疗

吴成如，孙国荣，李强，史凤芝

（解放军第105医院骨二科,安徽 合肥 230031）

腰椎滑脱术是骨科的常见诊疗方法，我科自2008-03-2011-04收治腰椎间隙狭窄型腰椎滑脱患者30例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男21例，女9例；年龄45～60岁，平均54岁；所有患者术前均行腰椎正侧位片、双斜位片及CT加三维重建，部分患者行MRI检查，明确诊断为峡部裂型腰椎滑脱症。按Megerding分型[1]，Ⅰ度12例，Ⅱ度18例；滑脱部位L413例，L517例。所有患者均有反复发作性腰痛伴下肢放性疼痛、下肢麻木，神经源性间歇性跛行。

1.2 纳入标准

（1）反复发作的腰痛伴下肢放射性疼痛、下肢麻木，神经源性间歇性跛行，经保守治疗6月以上无效；（2）病变椎间隙高度较上位椎间隙高度或者上、下位相邻椎间隙平均高度狭窄50%以上。

1.3 治疗方法

全麻，俯卧位，后路正中切口，切开皮肤、皮下组织及分离棘突双侧的椎旁肌，暴露双侧的峡部裂，清除峡部裂处的肉芽、纤维增生组织。于病椎及病椎上下邻近椎体双侧椎弓根进针点处置入定位针，行透视检查确认无误后，植入椎弓根螺钉，其中病椎置入万向提拉钉。将棒按照正常腰骶角预弯后进行安装，对滑脱椎体进行复位。椎管减压（视患者术前单侧或双侧下肢症状行单侧或双侧椎管减压）。于单侧后外侧进行病椎下关节突全切除，下位椎体上关节突部分切除。暴露椎间隙后外侧。松开钉棒内固定。对病变椎间隙进行撑开，切除椎间隙髓核、纤维环，清除软骨终板直至终板渗血，将减压时获取的骨质咬碎，填充于椎间隙进行打压植骨，然后放入融合器一枚。对病变椎间隙加压处理。切口进行冲洗，清点器械，放置引流管，闭合切口，结束手术。手术时间200 min+20 min；术中出血 600 ml+150 ml。

2 结果

所有患者术后卧床休息1个月，每月门诊复查X线片，随访3次后，每3月门诊复查X线片一次，直至融合椎间隙完全骨性愈合。其中26例患者12个月完全骨性愈合，4例患者18月完全骨性愈合。所有患者术后腰腿痛症状完全消失，其中4例病人残留部份下肢麻木症状。

3 讨论

腰椎滑脱既往讨论的是按照滑脱分度如何进行手术、滑脱是否要完会复位、什么样的植骨方法可靠，文献中未见就滑脱节段椎间隙是否狭窄如何选择手术方式进行讨论，本文章试图就腰椎滑脱患者病变椎间隙是否狭窄的手术方式进行探讨。

椎间隙狭窄是腰椎侧位片示患节椎间隙高度较上位椎间隙高度（腰5椎体滑脱）或上下位相邻椎间隙平均高度降低50%以上[2]。椎间隙狭窄是一种严重的退行性改变，多伴有椎管狭窄，椎间孔狭窄，小关节骨性关节炎[3]。椎间隙狭窄型腰椎滑脱病人不仅有腰椎不稳，滑脱节段椎管狭窄，而且有椎间隙狭窄伴随的相应椎管狭窄，椎间孔狭窄而引起的临床症状。腰椎滑脱患者是否伴有椎间隙狭窄，其临床表现及手术方法有很大的不同。椎间隙狭窄性腰椎滑脱患者，手术需要解决的问题[4]：（1）重建脊柱的稳定性；（2）修复椎间隙高度，恢复椎间孔高度；（3）恢复脊柱的生理弯曲度；（4）有效的椎管减压。

内固定采用椎弓根钉棒系统内固定可以达到恢复脊柱的稳定性，可以为脊柱融合创造有利条件[5，6，7]。病椎椎弓根提拉钉可以对滑脱椎体最大限度地进行复位，从而恢复脊柱的生理弯曲度，达到滑脱节段局部椎管减压[8]。

经椎间孔椎体间融合器融合（TLIF）可恢复椎间隙高度，从而对椎间孔狭窄达到减压效果[9]，但作者认为单纯融合器融合植骨面不够，影响融合率。单纯椎间打压植骨融合融合面足够，但椎间隙高度恢复不理想，在术后复查中有恢复的椎间隙高度丢失情况发生。本文所进行的经椎间孔融合器结合打压植骨融合方法，既可保证椎间隙高度，又可保证植骨面积，从而提高融合率[10]。TLIF与后侧椎间隙融合器融合（PLIF）相比，对硬膜外椎管于扰小，静脉丛出血小。钉棒系统内固定加经椎间孔融合器结合打压植骨融合治疗椎间隙狭窄型腰椎滑脱病人是一种可靠、有效的方法。

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