颈椎前路椎间盘切除融合术术中恢复椎间隙自然高度对术后疗效的影响

王海波，王 元，孙璟川，徐锡明，孔庆捷，杨 勇，王英杰，张 斌，史建刚

海军军医大学附属长征医院骨科，上海 200003

颈椎病是常见疾病，是因颈椎椎间盘发生退行性改变及继发性改变刺激或压迫邻近组织并引起各种症状和体征的一种疾病，严重影响患者的生活质量［1］。颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）是目前常用的治疗颈椎病的手术方式，因其可直接解除脊髓及神经根的压迫，临床效果得到普遍认可［2-5］。手术节段椎间高度的恢复是ACDF的重要部分，有文献报道术后椎间隙高度的恢复情况与术后轴性症状、颈椎曲度、邻近节段退变、神经功能等具有一定相关性［6-8］。但是目前对于椎间隙高度恢复的标准尚未达成共识。本研究通过对100名健康志愿者颈椎椎间隙高度进行统计分析，计算出各椎间隙高度与C2/C3椎间隙高度的比值，然后对在本院接受短节段ACDF治疗的颈椎病患者术后椎间隙高度进行分析，探讨椎间隙高度恢复与轴性症状、神经功能等的相关性。

1 资料与方法

1.1 颈椎各间隙自然高度与C2/C3椎间隙高度比值的确定

选取100名健康志愿者，拍摄颈椎标准侧位X线片。纳入标准：①年龄＞18岁；②颈椎X线片、MRI示颈椎无明显退行性变，各椎间隙无降低，无颈椎椎体缺失、发育不良等先天性畸形，无颈椎外伤、结核等病史，椎间盘信号无改变；③既往无颈部疼痛、双手麻木等表现，神经系统体格查体无阳性体征；④无严重骨质疏松；⑤无颈椎外科手术史。

用IMPAX Client软件测量志愿者侧位X线片上颈椎各椎间隙前后缘高度，在椎间隙前缘测量上位椎体下缘到下位椎体上缘连线的距离，即为椎间隙前缘高度（a），同法测椎间隙后缘高度（p），椎间隙高度=（a+p）/2。然后以C2/C3椎间隙高度为基准，分别计算C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7椎间隙高度与C2/C3椎间隙高度比值及其95%可信区间作为参考值（表1）。

1.2 一般资料

回顾性分析2013年1月—2016年6月在本院行ACDF治疗的139例颈椎病患者临床资料。根据手术节段术后椎间隙高度与C2/C3椎间隙高度比值是否在参考值95%可信区间内分为自然高度组和非自然高度组（双节段患者，术后2个椎间隙高度与C2/C3椎间隙高度比值均在95%可信区间内纳入自然高度组，其他情况纳入非自然高度组）。自然高度组纳入患者65例，其中男30例，女35例，年龄35 ～ 71（54.74±9.77）岁 ；手术共包含97个椎间隙，其中C3/C49例，C4/C513例，C5/C611例，C3/C4/C55例，C4/C5/C620例，C5/C6/C77例。非自然高度组74例，其中男36例，女38例，年龄37 ～ 69（51.69±8.76）岁；手术共包含111个椎间隙，其中C3/C411例，C4/C516例，C5/C610例，C3/C4/C57例，C4/C5/C612例，C5/C6/C718例。

表1 100名健康志愿者颈椎各椎间隙高度与C2/C3高度比值Tab.1 Ratio of cervical vertebrae height and C2/C3 height in 100 healthy volunteers

1.3 评估指标

术前及末次随访时采用日本骨科学会（JOA）评分［9］评估神经系统功能，并计算JOA评分改善率。JOA评分改善率（%）=（末次随访JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。术前及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［10］评估疼痛情况。

末次随访时参照曾岩等［11］的标准对患者轴性症状进行评价：优，颈肩部无任何异常感觉，无压痛及肌肉痉挛；良，劳累或受凉后出现轻度症状，但能很快恢复，对日常工作和生活无明显影响，颈部肌肉无压痛，无或轻度痉挛，不需服用止痛药物；可，平时症状经常出现但＜100 d/年，日常工作和生活受到一定影响，颈部肌肉轻压痛或轻度痉挛，需服用止痛药物，止痛效果良好；差，症状频繁（＞100d/年），明显影响日常工作和生活，颈部肌肉明显压痛或痉挛，需服用止痛药物，止痛效果一般或不好。将评定为可和差的患者定义为有轴性症状，并计算其发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

末次随访时2组JOA评分均较术前明显提高，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05），但2组间比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05，表2）；2组间JOA评分改善率差异也无统计学意义（P ＞ 0.05，表2）。末次随访时2组VAS评分均较术前明显下降，且自然高度组较非自然高度组下降更明显，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。

表2 术前及末次随访时JOA和VAS评分Tab.2 JOA and VAS scores at pre-operation and final follow-up

末次随访时自然高度组颈椎轴性症状评定优35例、良20例、可8例、差2例，轴性症状发生率为15.4%；非自然高度组优25例、良23例、可18例、差8例，轴性症状发生率为35.1%。自然高度组颈椎轴性症状发生率低于非自然高度组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

3 讨 论

轴性痛是ACDF术后常见的并发症之一［7，12-13］，对患者的身心健康产生负面影响［14］，其发生与多种因素相关。据文献报道，轴性症状的发生可能与肌肉痉挛，椎间隙撑开高度，颈椎不稳，关节突、椎间盘和韧带疾病等因素相关［6，15-18］，其中术后椎间隙高度不佳是轴性症状产生的重要原因之一。有文献报道，颈前路术后轴性症状的发生率＞30%［6，13，19］。Bai等［6］通过对78例行ACDF治疗的患者进行回顾性分析发现，轴性症状的发生率约为33.79%，并且轴性症状的发生率与手术节段椎间隙高度的变化率密切相关，椎间隙高度变化率＞10%，轴性症状发生率明显增加。Kawakami等［19］报道ACDF术后轴性症状发生率高达38.3%，严重影响治疗效果，然而却并未引起大多数临床医师的重视。

本研究中非自然高度组分为椎间隙过度撑开及椎间隙撑开不足2种情况。椎间隙过度撑开会造成关节囊和韧带损伤，增加上下椎间关节的距离，可能造成脱位或半脱位，由此引起的椎间关节囊中的椎间韧带和窦椎神经的机械刺激或损伤导致轴性症状的产生。此外，如果椎间置入物太高，则上下端椎板之间的压力会增加，可能引起骨坏死，椎间盘塌陷、沉降和突出，最终导致轴性症状。椎间隙撑开不足导致术后颈椎曲度恢复欠佳，且容易导致颈椎力线不稳，肌肉痉挛，从而产生颈部酸痛不适等轴性症状。本研究中非自然高度组术后轴性症状发生率显著高于自然高度组，且自然高度组末次随访VAS评分显著低于非自然高度组。

对椎间隙进行适度分离，不仅扩大了椎间隙和椎间孔，而且使周围软组织的张力恢复正常。在行ACDF过程中有效地恢复椎间隙高度非常关键，但是目前对于椎间隙高度恢复的标准尚未达成共识。脊柱与脊髓随着年龄的增加而发生退行性变，椎间隙的高度也会相应降低，本研究将此时椎间隙的高度定义为椎间隙的自然高度，该高度适应于脊柱、脊髓及神经根的退行性变，不会导致轴性症状的发生。一旦因椎间盘突出等病理原因导致椎间隙高度进一步降低，或是手术导致椎间隙高度大于该自然高度（随着年龄增加，颈椎自然高度逐渐降低，但手术节段因融合器的存在，以后椎间隙高度改变的可能性较小，从而导致手术节段椎间隙高度相对增高），则可能导致轴性症状的发生。对颈椎病患者而言，手术的目的之一是恢复椎间隙至自然高度，颈椎术后手术节段椎间隙活动度丧失，相邻节段所承受应力增加，过高或过低地撑开容易导致相邻节段退行性变加速，导致邻椎病的发生［20］，自然高度的撑开可以降低邻椎病的发生率。

本研究组认为，手术节段自然高度的确定需参考患者自身其他健康节段的高度。本研究采用健康志愿者的C2/C3椎间隙高度作为参考，根据各节段椎间隙高度与C2/C3椎间隙高度的比值关系，计算出各椎间隙自然高度的范围。采用此参考值回顾分析既往病例资料发现，自然高度组（手术节段椎间隙高度恢复至与自身C2/C3椎间隙高度比值在95%可信区间内）颈椎轴性症状发生率低于非自然高度组，该方法可有效排除个体差异，如性别、年龄、身高、种族等。

本研究中患者在出现轴性症状后，通过药物、物理治疗等措施，多数在术后3个月内明显缓解，并未影响神经功能的恢复，2组JOA评分改善率差异无统计学意义，说明神经功能的恢复程度在短期内主要取决于压迫物的解除及术前神经损伤的严重程度，术后椎间隙高度与神经功能的恢复不具有明显相关性，这与之前文献报道结果一致［9，19］。也有文献报道，长期随访中发现术后椎间隙高度的不同可能会导致融合节段的塌陷、椎间孔高度降低，从而刺激神经根产生神经症状，或是相邻节段退行性变加速，造成症状加重或复发，对术后神经功能改善产生影响［9，21］。而本研究纳入患者随访时间较短，并未观察到此种影响。

在临床工作中，术前应仔细测量各椎间隙高度，以患者正常节段的椎间隙高度作为参考标准，通过相应的比值计算出手术节段椎间隙自然高度的范围，并预算出所需椎间融合器的大小及型号。只要术者术中不对椎体上下终板进行过度破环，适当切除椎体前缘及后缘骨赘并不影响术前预估椎间融合器型号选择的准确性。

综上所述，对采用ACDF治疗的颈椎病患者，恢复其手术节段椎间隙至自然高度可有效降低术后轴性症状的发生率。因此，术前测量患者健康椎间隙高度，并确定术后手术节段椎间隙高度的范围，使其在自然高度范围内，对预防术后轴性症状的发生有一定意义。但本研究纳入病例较少，观察时间较短，仍需进一步进行大样本、长期的随访研究。