严重椎间隙狭窄颈椎病的影像学特征△

沈晓龙，吴卉乔，徐辰，祁敏，钟华建，王睿哲，刘洋，王新伟，陈华江，袁文

（海军军医大学第二附属医院骨科，上海 200003）

颈椎退行性疾病常合并椎间隙狭窄、椎体骨赘形成、钩椎关节增生等表现，颈椎病合并严重的椎间隙狭窄临床上比较常见，但目前对此类疾病的认识还不够深入，椎间隙狭窄没有明确的定义，严重椎间隙狭窄更是无从界定，严重椎间隙狭窄颈椎病有一系列共有的影像学特点。严重椎间隙狭窄颈椎病常伴有：颈椎生理曲度丢失，甚至出现后凸畸形；椎体前后缘均有大量骨赘；椎间孔高度显著丢失、钩椎关节增生明显、神经根的出口狭窄等。这些共有的特点，决定了严重椎间隙狭窄颈椎病临床治疗的特殊性。作者提出：将C2/3或C3/4椎间隙称之为参考椎间隙，将椎间隙狭窄最严重的间隙称之为目标椎间隙，如果目标椎间隙高度小于或等于参考椎间隙高度的75%定义为椎间隙狭窄；如果目标椎间隙高度小于或等于参考椎间隙高度的50%定义为严重椎间隙狭窄。本研究回顾性分析132 例严重椎间隙狭窄颈椎病的影像学资料，将其影像学特点报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）目标椎间隙高度≤C2/3或C3/4椎间隙高度的50%；（2）年龄30～80 岁。

排除标准：（1）严重骨质疏松；（2）颈椎后纵韧带骨化症；（3）强直性脊柱炎等风湿类疾病；（4）颈椎畸形、外伤、感染、肿瘤、手术等病史。

1.2 一般资料

回顾性分析2019年1月—2022年2月本院收治的严重椎间隙狭窄颈椎病患者的影像学资料。根据上述标准，共计132 例患者纳入本研究，男70 例，女62 例，年龄42～78 岁，平均（61.4±9.6）岁。为了减少测量误差，所有测量均由2 名高年资主治医师分别独立完成，最终测量结果取平均值。该研究通过海军军医大学第二附属医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.3 影像测量方法

纳入患者的影像学资料由本院ICIS View 影像系统调取并测量。影像学测量参数包括：狭窄节段的椎间隙高度（图1a）、颈椎局部Cobb 角的测量方法见（图1b），颈椎整体曲度C2～C7Cobb 角（图1c）、椎间孔高度（图1d）、宽度及椎间孔横截面积（图1e）、动力位测量棘突间距变化（图1f,1g）和椎管面积（图1h）。

图1 影像测量方法示意图。1a:椎间隙高度测量；1b:局部Cobb 角测量；1c:C2～7 Cobb 角测量；1d:椎间孔高度测量测量；1e:椎间孔面积测量；1f,1g:动力位棘突间距变化测量；1h:椎管面积测量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料采用秩和检验。采用Person或Spearman分析指标间的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 严重椎间隙狭窄的描述性分析

132 例患者中，严重椎间隙狭窄累及1～4 个椎间隙，共累及225 个椎间隙，平均累及（1.7±1.1）个椎间隙。严重椎间隙狭窄的发生概率C5/6最大，达79.6%； C6/7次之，为56.1%；C4/5为28.0%；C3/4为6.8%。单间隙的严重椎间隙狭窄有64 例，包括6 例C4/5、37 例C5/6、21 例C6/7；2 个间隙的严重狭窄有48例，包括11 例C4～6，37 例C5～7；3 个间隙的严重狭窄有15 例，4 例C3～6，11 例C4～7；4 个间隙的严重狭窄有5 例，其中C3～7间隙的严重狭窄。

2.2 影像测量结果

132 例患者影像各节段测量结果见表1，C2/3椎间隙的平均高度（6.1±1.4）mm，椎间隙高度最狭窄的是C5/6，其次是C6/7、C4/5、C3/4。各椎间隙高度的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 132 例患者各节段影像测量结果（±s）与比较

表1 132 例患者各节段影像测量结果（±s）与比较

指标椎间隙高度(mm)局部Cobb 角(°)椎间孔高度(mm)C2～3 C3～4 C4～5 C5～6 C6～7 6.1±1.4 3.1±1.8 5.9±1.3 2.5±1.9 5.4±1.1 1.3±1.6 3.2±0.9-1.8±2.1 3.8±1.4-0.2±2.0 P 值＜0.001＜0.001左右＜0.001＜0.001 P 值椎间孔宽度(mm)9.0±1.7 8.9±1.7 0.600 8.3±1.8 8.4±1.9 0.622 8.0±1.9 8.1±1.9 0.709 6.0±1.8 6.1±1.9 0.821 7.2±1.9 7.4±1.8 0.675左右＜0.001＜0.001 P 值椎间孔面积(mm2)5.2±1.4 5.2±1.4 0.874 5.0±1.5 5.1±1.6 0.766 4.5±1.7 4.5±1.8 0.735 3.9±1.8 3.9±1.7 0.726 4.4±1.6 4.3±1.6 0.772左右＜0.001＜0.001 P 值中立位棘突间距(mm)动力位间距变化(mm)56.1±16.3 55.8±17.2 0.724 10.4±3.1 5.3±1.5 53.5±16.9 52.9±15.9 0.586 14.3±2.5 7.0±1.9 46.3±15.7 47.2±16.0 0.817 15.6±4.3 7.8±2.9 34.5±19.5 33.8±18.3 0.645 18.3±5.1 3.1±0.9 40.5±16.1 41.4±14.6 0.662 20.9±3.4 3.8±2.8＜0.001＜0.001

颈椎整体曲度C2～7Cobb 角平均为（3.6±5.8）°，C5/6局部Cobb 角最小，为后凸角度，其次是C6/7、C4/5、C3/4。各椎间隙局部Cobb 角的差异有统计学意义（P＜0.05）。

中立位各节段棘突间距的差异有统计学意义（P＜0.05）。动力位下各节段棘突间距的差异有统计学意义（P＜0.05），C5/6节段棘突间距变化最小，其次是C6/7；C4/5节段棘突间距变化最大，其次是C3/4。

各节段左右两侧椎间孔高度、宽度及面积的差异均无统计学意义（P＞0.05）。C5/6节段椎间孔高度、宽度及面积都是最小的，其次是C6/7、C4/5、C3/4。各节段椎间孔高度、宽度及面积的差异均有统计学意义（P＜0.05）。

严重椎间隙狭窄最常累及C5/6，其次是C6/7、C4/5，不同最狭窄节段影像测量结果见表2。最狭窄间隙位于C5/6、C6/7或C4/5与C2～C7Cobb 差异无统计学意义（P＞0.05），与动力位棘突间距亦差异无统计学意义（P＞0.05）。但不同最狭窄节段的椎管面积、椎间孔面积、中立位棘突间距差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 132 例患者不同最狭窄节段影像测量结果（±s）与比较

表2 132 例患者不同最狭窄节段影像测量结果（±s）与比较

指标C4～5（n=12）C5～6（n=79）C6～7（n=41）P 值C2～C7 Cobb 角(°)椎管面积(mm2)椎间孔面积(mm2)中立位棘突间距(mm)动力位间距变化(mm)3.6±5.6 186.5±22.3 35.6±10.4 12.6±3.3 3.2±1.3 3.6±5.7 195.7±23.3 29.7±11.6 15.5±4.4 3.0±0.8 3.5±5.9 202.8±27.6 33.3±12.3 18.8±3.5 3.3±2.0 0.432＜0.001＜0.001＜0.001 0.146

2.3 影像指标的相关分析

将椎管面积、椎间孔面积与椎间隙高度、C2～C7Cobb 角、局部Cobb 角、中立位棘突间距、动力位间距变化进行相关性分析结果见表3。椎管面积与椎间隙高度、局部Cobb 角、动力位棘突间距变化呈正相关（P＜0.05），但与C2～C7Cobb 角、中立位棘突间距没有相关性（P＞0.05）。椎间孔面积与椎间隙高度、局部Cobb 角、动力位棘突间距变化有呈显著正相关（P＜0.01），与C2～C7Cobb 角、中立位棘突间距没有相关性（P＞0.05）。

3 讨论

作者将C2/3或C3/4椎间隙视为参考椎间隙，如果目标椎间隙高度小于或等于参考椎间隙高度的50%则定义为严重椎间隙狭窄。将C2/3或C3/4椎间隙高度做参考，来判断目标椎间隙的狭窄程度，作者认为此方法是最合理的测量方法。有文献采用最邻近的椎间隙作为参考［4～7］，但作者发现邻近椎间隙常常出现不同程度的狭窄，可能是由于大量骨赘形成、钩椎关节增生甚至骨融合，狭窄节段颈椎活动度明显下降，其邻近椎间隙应力明显增加［8～10］，这可能加速邻近椎间盘的退变［11］。因此，这种方法测量误差很大。文献报道C2/3椎间隙高度等于颈椎各椎间隙的平均高度［12］，同时，C2/3椎间隙退变增生的发生率及严重程度在颈椎中都是最低的［13～15］。因此在评价椎间隙狭窄时，作者采用C2/3椎间隙作为参考，而不是采用邻近椎间隙。如果C2/3椎间隙存在先天性狭窄或融合，此时作者采用C3/4椎间隙作为参考。此外，采用椎间隙比值的测量方法，可以消除不同身高、性别等个体因素带来的测量误差。故此作者认为采用C2/3椎间隙作为参考、采用比值的方法是目前最精确、最科学的测量方法。

目前，椎间隙高度的测量方法较多，Choi 等［12］采用椎间隙中点测量法，忽略了椎间隙前后缘对椎间隙高度的影响，使得测量值与实际值相差甚大。有学者提出3 点测量法，上位椎体前下缘与下位椎体前上缘连线取中点位置，上位椎体后下缘与下位椎体后上缘连线取中点位置，两中点连线取一直线，椎间隙前缘、中部、后缘到直线的的平均距离记为椎间隙高度［16，17］。在作者的测量过程中，由于椎间隙明显狭窄，上位椎体前下缘与下位椎体前上缘连线的中点位置及上位椎体后下缘与下位椎体后上缘连线的中点位置，很难取到，测量误差将会很大。本研究发现由于下位椎体上缘较平整，可以取一条直线，上位椎体的下缘呈穹顶样的弧线，故取5 个间距相等的点，测量点到线上的距离，再取平均值即为椎间隙高度。理论上在上位椎体的下缘取得点越多，测量的椎间隙高度就越接近实际值，当然，取得点越多，测量任务将会越繁重。在使用过程中，5 点测量法操作简便，测量精度也较之前的3 点法高。

椎间孔面积可随颈部活动而发生变化［18，19］，严重椎间隙狭窄患者会有明显的椎间孔狭窄［20，21］。如果椎间隙狭窄超过3 mm，将会导致严重的椎间孔狭窄［22］。严重的椎间盘退变导致椎间隙高度丢失、椎体前后缘大量骨赘增生、椎间孔高度丢失、钩椎关节增生最终出现脊髓或神经根受损表现［23～26］。椎体后缘骨赘、椎间盘突出是脊髓压迫的最直接原因，椎间隙塌陷、钩椎关节增生、极外侧椎间盘突出等因素会导致椎间孔狭窄［18］。本研究结果提示椎间孔面积与椎间隙高度、局部Cobb 角、动力位棘突间距变化均有显著的相关性，这证实了严重椎间隙狭窄会导致颈椎出现一系列的病理生理变化。局部前凸Cobb 角与椎间孔的面积呈正相关。此外，动力位棘突间距变化与椎间孔的面积也呈正相关。也就是说如果患者的动力位棘突间距变化越小、局部Cobb 角越小，那么，椎间孔的面积也就越小，神经根卡压的可能性就越大，患者根性症状出现的可能性就越大。本研究发现严重椎间隙狭窄的颈椎病患者中多伴有上肢的肌肉萎缩，患者神经电生理检查提示脊髓前角细胞或神经根受损可能。有学者认为这是肌萎缩型颈椎病（cervical spondylotic amyotrophy）［27，28］，作者认为这就是严重椎间隙狭窄导致的，作者发现：严重椎间隙狭窄颈椎病患者的根性症状明显重于髓性症状，门诊多以上肢放射痛、明显肌肉萎缩就诊。