晚期色素沉着绒毛结节滑膜炎全膝置换是否放疗△

林三福，巫海鹏，陈守勃，王文怀，肖丽华，郑煜晖

（福建医科大学附属第二医院骨科，福建泉州 362000）

色素沉着绒毛结节滑膜炎是一种高度侵袭的滑膜慢性疾病，表现为滑膜肿瘤样增生、绒毛及结节形成和含铁血黄素沉着，发病率约为1.8/100 万～2.0/100万［1］。PVNS 多发生于关节、腱鞘及滑囊，膝关节约占80%以上。PVNS 可进行性破坏骨质，对于晚期的PVNS 患者，治疗尤为棘手，疗效仍存争议。全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是治疗晚期膝关节PVNS 的常用方法之一，可解除疼痛、矫正畸形、改善关节功能，但仍有一定复发率［2，3］。如何提高晚期PVNS 膝关节功能及降低复发率，是关节外科医生面临的一个挑战。关节外辅助局部放疗在PVNS患者治疗过程中扮演着重要角色，国内外学者报道，利用放射线，抑制残余的病变滑膜细胞，可有效抑制疾病复发［4，5］。本研究收集本院十余年治疗的39 例晚期膝关节PVNS 患者，分别采用单纯TKA 和TKA辅助关节外放疗两种不同治疗方案。观察后者能否较彻底地解决晚期PVNS 患者膝关节肿痛、功能障碍问题，提高生活质量，对二者疗效和复发率进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）所有患者均行X 线片、磁共振、关节抽液涂片和病理确诊（图1a～1d，图1g）；（2）保守治疗欠佳，关节功能障碍、活动受限；（3）均单侧发病且症状严重，需手术者。

图1 患者，女，67 岁，右膝PVNS，行TKA 术后辅助放疗。1a:术前X 线片示关节间隙狭窄、骨硬化、平台关节面下囊性变和周缘骨赘生成；1b,1c:术前MRI 示关节滑膜弥漫增生伴结节形成，可见骨质破坏；髌上囊关节腔积液；1d:关节抽液涂片见大量单核细胞增生；1e:术中见滑膜组织弥漫增生，呈黄褐色团块状，前后关节间室均受侵犯；1f:术中膝关节充分暴露，重点是后间室及内外侧折返部滑膜的清除；1g:滑膜组织病理示胞浆少、核淡的滑膜上皮细胞增生，大量单核细胞扩增，含铁血黄素沉积；1h:末次随访关节无透亮线等松动征象。Figure1.A 67-year-old female received total synovectomy and TKA followed by adjuvant radiotherapy for right knee PVNS.1a:Preoperative X-ray showed joint space stenosis,osteosclerosis,subarticular cystic change and peripheral osteophytes.1b,1c:Preoperative MRI revealed diffuse synovial hyperplasia with nodules,bone destruction under the articular surface,and suprapatellar effusion.1d:Extensive monocytosis was observed on joint aspirated smear.1e:Diffuse hyperplasia of synovial tissue with yellowish brown mass,and invasion of anterior and posterior compartments.1f:Appearance after removal of synovial tissue,as the knee was fully exposed,focus on the synovectomy in the posterior compartment and the medial and lateral reentry parts.1g:Pathology of the resected synovium showed synovial epithelial cells with little cytoplasm and light nuclei proliferated,with a large number of mononuclear cells amplified and deposition of hemosiderin.1h:The last follow-up X-ray showed no signs of prosthetic loosening.

排除标准：（1）术前合并腰椎或患肢血管神经损伤；（2）同侧下肢手术史；（3）患膝创伤性关节炎；（4）合并类风湿性关节炎等其他合并症；（5）无法接受随访者；（6）局部或全身感染。

1.2 一般资料

回顾性分析2007年6月—2019年6月本院收治的PVNS 患者的临床资料，39 例符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果，20 例PVNS 行TKA 术后辅助放疗（放疗组），19 例单纯行TKA（未放疗组）。两组术前一般资料见表1。两组年龄、性别、BMI、病程、侧别、K-L 分期的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究由院部伦理委员会核准，术前患者均签署手术知情同意书。

1.3 手术方法

全麻，仰卧位，膝前正中切口，沿髌骨内侧旁开5 mm 切开关节囊进入关节腔内，见深褐色滑膜组织弥漫增生（图1e），与关节囊粘连。予滑膜完整切除，范围包括所有肉眼可见增生滑膜组织，前间室内充分切除髌下脂肪垫、髌上囊、髁间窝、前后交叉韧带、内外侧半月板、内外侧副韧带周缘及向下返折处的滑膜（图1f），显露股骨髁部及胫骨平台。行股骨远端及平台截骨，根据情况松解侧副韧带。骨性截骨后，后关节囊显露较开阔，借助关节置换的提拉器械提拉股骨，显露股骨髁部后方关节囊，完整切除髁部后方增生滑膜；借助Koch 钳提拉胫骨平台后下方返折的增生滑膜，结合小腿前抽屉牵引完整显露平台后下方关节囊，切除增生滑膜；平台截骨后有利于腓骨小头周缘关节囊显露，Koch 钳充分提拉切除病变滑膜，根据具体情况选择不同型号的PS 型假体（Depuy 公司）行TKA。两组骨水泥放置及假体安置时段在止血带下进行，压力0.05 mpa，时间约为20 min。放松止血带后考虑晚期PVNS 患者丰富的滋养血管增生，故需仔细止血，减少术后关节粘连、僵硬，常规置引流管；鸡尾酒疗法切口镇痛，抗生素预防感染2～3d，术后根据引流量拔引流管。

放疗组：均于术后伤口愈合后2 周（约为术后4周）行外放疗；采用6 MV 光子线外照射，照射范围包括全膝关节及切口上下缘3～4 cm，中心线从关节腔穿过，内外双侧对穿野照射；单次剂量2 Gy，总照射剂量20 Gy，分10 次进行，隔天1 次。放疗期间监测血常规，观察放疗后副作用。

未放疗组：仅行手术病灶切除，TKA 术，术后未放疗。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝关节评分、膝关节协会（Knee Society score,KSS）功能和临床评分及膝关节活动度（range of motion,ROM）评价临床功能。检测放疗后髋部骨密度。超声测量术前及术后髌上囊积液深度及滑膜厚度，比较统计学差异；超声测量术后膝关节后间室是否有积液。双能X 线骨密度检测仪Holgic Discovery A［美国好洛捷国食药监械（进）字2012 第3303690 号］，标准体位检测髋部骨密度，监测T 值变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用非参数统计。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期资料

两组患者均顺利完成手术，两组围术期资料见表2。两组手术时间、切口总长度、术中失血量、术后5 d 疼痛VAS 评分、下地行走时间、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者切口均甲级愈合，均无静脉栓塞、伤口感染等早期并发症。

2.2 随访结果

两组患者均获随访24～48 个月，平均（36.0±2.2）个月。随访资料见表3。两组完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。随术后时间推移，两组疼痛VAS 评分均显著减少（P＜0.05），HSS 评分、KSS 功能评分、KSS 临床评分、膝伸屈ROM 均显著增加（P＜0.05）。术前两组上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后相应时间点，放疗组的VAS 评分、HSS 评分、KSS 功能评分、KSS 临床评分均显著优于未放疗组（P＜0.05）。术后3 个月两组间膝伸屈ROM 的差异无统计学意义（P＞0.05），术后6 个月和末次随访时，放疗组显著优于未放疗组（P＜0.05）。术后随访，未放疗组有4 例（21.1%）出现关节肿痛，关节穿刺见暗褐色液体，排除感染相关因素，经病理证实为复发，予关节镜下滑膜切除症状缓解。放疗组术后均无复发，显著优于未放疗组（P=0.047）。

表3 两组患者随访资料（±s）比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s）

表3 两组患者随访资料（±s）比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s）

指标完全负重活动时间(d)膝痛VAS 评分(分)时间点术前术后3 个月术后6 个月末次随访P 值术前术后3 个月术后6 个月末次随访P 值术前术后3 个月术后6 个月末次随访P 值术前术后3 个月术后6 个月末次随访P 值术前术后3 个月术后6 个月末次随访P 值P 值0.214 0.539＜0.001＜0.001＜0.001 HSS 评分(分)0.888＜0.001＜0.001＜0.001 KSS 功能评分(分)0.998＜0.001＜0.001＜0.001 KSS 临床评分(分)0.809＜0.001＜0.001＜0.001膝伸屈ROM(°)0.525 0.389＜0.001＜0.001放疗组（n=20）16.0±2.2 6.1±0.9 3.1±0.6 2.4±0.5 1.7±0.5＜0.001 52.6±2.8 75.3±2.5 85.4±2.2 93.6±2.2＜0.001 33.0±3.0 75.0±2.8 84.5±2.6 93.3±2.0＜0.001 55.3±1.8 75.2±1.5 86.1±1.8 93.9±1.4＜0.001 102.3±6.2 114.2±5.8 132.2±6.7 144.4±6.1＜0.001未放疗组（n=19）15.1±2.2 6.3±1.2 4.8±0.8 3.6±0.8 2.6±0.6＜0.001 52.4±2.7 67.1±5.6 76.7±3.4 87.1±2.1＜0.001 32.9±2.8 66.3±2.7 77.2±2.0 87.3±1.9＜0.001 55.2±1.8 68.5±3.0 77.6±2.4 87.7±1.8＜0.001 103.4±5.2 112.7±4.6 124.9±5.7 136.9±3.8＜0.001

2.3 影像评估

两组患者影像检查结果见表4，随时间推移，两组患者髌上囊积液厚度及髌上囊滑膜厚度均显著减小（P＜0.05），而骨密度检测（T 值）无显著变化（P＞0.05）。术前两组髌上囊积液厚度及髌上囊滑膜厚度的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后相应时间点，放疗组髌上囊积液厚度及髌上囊滑膜厚度均显著小于未放疗组（P＜0.05）。相应时间点，两组骨密度检测（T 值）的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后超声检测膝关节后间室均无积液。

表4 两组患者影像检查资料（±s）比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s）

表4 两组患者影像检查资料（±s）比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s）

指标髌上积液厚度(mm）P 值0.737＜0.001＜0.001＜0.001髌上滑膜厚度(mm）0.848 0.023 0.015＜0.001骨密度检测(T 值)时间点术前术后3 个月术后6 个月末次随访P 值术前术后3 个月术后6 个月末次随访P 值术前术后3 个月术后6 个月P 值放疗组（n=20）12.2±1.5 6.0±0.8 3.2±0.7 1.4±0.5＜0.001 5.8±1.0 3.3±0.6 1.9±0.6 0.9±0.2＜0.001-1.6±0.2-1.6±0.3-1.7±0.3 0.155未放疗组（n=19）12.3±1.5 7.4±1.0 5.0±1.1 2.6±0.7＜0.001 5.7±1.1 3.8±0.7 2.4±0.7 1.8±0.5＜0.001-1.5±0.3-1.6±0.3-1.6±0.3 0.416 0.496 0.737 0.322

3 讨论

PVNS 是一种具有侵袭性的良性肿瘤性疾病，分局灶性和弥漫性两型；具有炎症和肿瘤双重特征，PVNS 病变进展缓慢，一般需数年，弥漫性PVNS 80%发生在膝关节，可侵犯关节软骨，导致软骨破坏，关节畸形及功能障碍。膝关节PVNS 的病例，MIR 可作出大致定性诊断，MIR 常表现为滑膜弥漫性不规则增厚并多发结节，增厚滑膜和结节在T1WI表现为稍低信号（图1b）；T2WI 表现为高信号（图1c）；髌上囊可见高信号积液；前、后交叉韧带表面不规则增厚的低信号滑膜覆盖；术前X 线片可见胫骨平台囊状缺损或股骨髁部关节面磨损（图1a）。外科手术是治疗关节畸形的有效手段［2，6］，彻底清除病变滑膜是治疗关键，但仍存在复发问题，特别是弥漫性病例。Patel 等［7，8］报道220 例的PVNS 手术患者，经25 个月随访，复发率达47.6%。一项荟萃分析研究回顾552 例PVNS 病例，显示晚期膝关节PVNS 患者行TKA 可取得显著效果，但仍有7.1%的复发率［2］。本病侵犯范围广，滋养血管丰富，巨细胞沿滑膜及骨质滋养血管生长，这可能是术后易复发的解剖因素。本研究的所有病例，通过有序娴熟的技术，膝关节前后间室肉眼可见的病变滑膜完整切除；随访过程中未放疗组有4 例病例复发。术后应用辅助放疗抑制PVNS 复发，已广泛应用于髋、膝、踝、肩、肘关节镜下滑膜切除的病例，并得到有效验证［5，9～12］。有学者认为放疗可有效地清除术后残留于关节内的绒毛结节细胞，抑制炎性渗出，促进恢复。然而放疗应用于晚期PVNS 患者膝关节置换后的辅助治疗，仍鲜有报道。本研究放疗组患者均未出现急性期或晚期放疗反应，如骨密度下降、放疗相关肿瘤等［13］。

研究体会：（1）TKA 应用于晚期PVNS 膝关节患者，因其能最大程度地切除病变的滑膜组织及破坏的软骨面，矫正关节畸形，对于膝关节功能的恢复最有利；（2）晚期弥漫性PVNS 多已侵及后交叉韧带，后叉韧带切除对后间室显露病变滑膜切除更有利，有必要选择后叉韧带替代型假体（PS 假体）；（3）完整的滑膜切除是手术治疗的关键，直接影响病变的复发、假体的使用寿命及功能恢复。通过娴熟的技术及器械使用可使关节内前后间室、内外侧间沟、胫骨平台后下方病变滑膜完美切除；（4）弥漫性PVNS 滑膜增生常累及关节侧副韧带，术中侧副韧带松解需适度，否则会影响关节线及关节功能；（5）辅助放疗包括关节内和关节外放疗，可有效降低复发，但选择关节内或是关节外放疗仍存争议；考虑关节内注射放射性物质（如磷酸铬32 P 或者柠檬酸90 钇）后期可能有药物被吸收入血而致骨髓抑制等副作用，本研究选择外照射［14］；此外，放疗的总剂量及术后多久开始放疗也存在争议，一般认为认为低至中等剂量20～40 Gy（平均35 Gy）作为常规剂量，可很好地控制复发，且不引起并发症，具有良好的长期随访结果［15，16］；Park 在他的研究里认为20 Gy 的放疗剂量可取得理想的效果，故本研究选择20 Gy 的放疗剂量。关于术后放疗的时间，国外有较多文献报道术后4～6 周行放疗，理想的放疗剂量及时段尚需进一步研究；（6）本研究中未放疗组4 例复发，复发率为21.1%，这与Matthew［17］报道21%的复发率接近。对复发的病例是否有更为早期有效的诊断方法，值得探讨，有研究发现术前中性粒细胞/淋巴细胞比值是关节镜联合局部放疗后膝关节PVNS 复发简便经济的预测因子［18，19］；（7）随着微创技术的应用，关节镜技术已在膝关节关节腔内病变应用处理方面展示出无以比拟优越性［20～22］，未放疗组复发病例，应用镜下切除复发滑膜，有效恢复膝关节功能；（8）PVNS 患者行TKA 手术因滑膜广泛切除，伤口引流液较多，有报道PVNS 组患者术后关节僵硬及伤口感染率较常规组高，引流管的留置需延长［3，23］；（9）随着分子生物学的迅猛发展，未来将在细胞及分子水平、药理学（如靶向药物）方面探讨新的诊疗方法［24］。

综上所述，对于晚期的膝关节PVNS 病例，术后辅助关节外放疗，加强了手术效果，降低术后复发率，改善生活质量，有较好的临床效果。