Kümmell病囊壁与囊内穿刺椎体成形术比较△

孔凡国，王晓博，潘其鹏，张昌盛，王文举，乔杨，朱卉敏

［河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）脊柱微创外科，河南郑州 450016］

Kümmell 病（Kümmell's disease,KD） 最早是1985年由德国外科医生Hermann Kümmell 提出的，故而命名［1］。KD 又称椎体缺血性骨坏死或迟发性椎体塌陷，是骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF） 的迟发并发症，主要特征为轻微外伤后导致胸腰部椎体疼痛，经数月乃至数年的无症状期后，在无外伤史的情况下同一部位再次出现疼痛，且疼痛症状进行性加重，逐渐发展成严重的脊柱后凸畸形［2］。其典型的非特异性影像学表现是椎体内真空裂隙征（intravertebral vacuum cleft,IVC），即椎体内形成了囊腔［3］。KD 的患病人群以骨质疏松的老年人为主，好发部位与OVCF 好发部位相同，即胸腰椎交界节段椎体，其发生率占OVCF 患者的7%～37%，随着老龄化的加剧，该数据将持续保持较高水平［4，5］。

Steel 根据MRI 及临床症状的不同表现，将KD分为3 期：I 期，椎体高度压缩＜20%，且没有邻近椎间盘退行性病变；II 期，椎体高度压缩≥20%，合并邻近椎间盘退行性病变，此期易发生继发性骨折；III期，出现椎体后方破裂，并可出现脊髓压迫症状［6］。I 期和II 期的KD 目前在临床上采用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）治疗，取得了比较满意的临床疗效。然而，PVP 手术经常出现一些并发症，主要是骨水泥移位和伤椎再次塌陷［7］。因此，为了增强伤椎整体骨质，防止椎体再次塌陷，并稳定骨水泥防止其发生移位，本课题组根据以往大量手术经验，总结了一种穿刺和注射骨水泥的方法——囊壁穿刺法，即经皮单侧椎弓根经囊壁穿刺椎体成形术。本研究通过回顾性分析，探讨经皮单侧椎弓根经囊壁穿刺椎体成形术治疗I、II 期KD 的临床疗效，对该手术方法进行评价，以期减少PVP 手术的并发症，并对该技术方法进行推广应用。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）KD 诊断明确；（2）根据Steel等提出的KD 分期为I 或II 期；（3）年龄60～90 岁；（4）单个椎体病变，责任椎体为T10～L3；（5）采用经皮单侧经椎弓根穿刺椎体成形术治疗；（6）骨密度检查提示骨质疏松，T 值≤-2.5。

排除标准：（1）合并其他脊柱疾病，如脊柱畸形或强直性脊柱炎；（2）脊柱原发肿瘤或转移瘤、脊柱结核、脊柱感染等导致的病理性骨折；（3）既往有脊柱手术史；（4）病历资料不完整或失访患者。

1.2 一般资料

回顾性分析2017年3月—2021年2月在本科行PVP 术治疗的KD 患者的临床资料，其中56 例符合纳入标准，纳入本研究，根据医患沟通结果将患者分为两组，其中30 例行经皮单侧椎弓根经囊壁穿刺椎体成形术（囊壁组），26 例行经皮单侧椎弓根囊内穿刺椎体成形术（囊内组）。两组患者的一般资料见表1，两组年龄、性别比例、体质指数（body mass index,BMI）、病程、分型和伤椎部位等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手术方法

两组手术均由同一名医师进行操作，术前均进行精准的CT 测量。患者均取俯卧位，腹部悬空，使脊柱处于过伸状态，透视定位病椎平面，进行局部麻醉后，于病椎左侧进行穿刺，透视确认位置良好。

囊壁组：将穿刺针经过椎弓根通道指向椎体内裂隙上壁或下壁处刺入，依次更换工作套管。调制骨水泥呈黏稠状，在骨水泥拉丝后期，经通道将骨水泥缓慢注入椎体内。观察骨水泥弥散状态，达到较好效果后，在骨水泥硬化前将套筒取出，并行无菌敷料包扎。囊壁穿刺法有3 种穿刺方法，分别为：近囊壁穿刺、囊内至囊外穿刺和囊外至囊内穿刺。根据囊变区在椎体内的位置以及与椎弓根的关系，来选择不同的囊壁穿刺法。近囊壁穿刺法是直接将针头穿刺到囊变区上壁或下壁区域；囊内至囊外穿刺是将针头先穿刺到囊变区，再继续进针穿刺出对侧囊壁到椎体骨上；囊外至囊内穿刺是囊变区比较远，先将针头穿刺到椎体骨内，以穿刺到较多骨质为宜，再继续进针穿刺到囊内。

囊内组：操作同囊壁穿刺法。不同点在于，以最近的距离将穿刺针经过椎弓根通道穿刺到椎体裂隙内，穿刺通道经过的松质骨较少。

术后处理：两组患者的术后处理方法相同。卧床24 h 后佩戴腰背部护具下地活动，同时给予规范的抗骨质疏松药物治疗，并进行适量的腰背部功能锻炼。无特殊情况下，术后第3 d 办理出院。

1.4 评价指标

记录围手术期情况，包括手术时间、透视次数、首次穿刺成功率、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、下地时间、住院时间及早期并发症。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index,ODI）评价临床效果。行影像学检查，测量脊柱后凸Cobb 角、伤椎前缘高度、中线高度。记录患者术后伤椎再次骨折等并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点单因素方差分析；资料非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期资料

56 例患者均成功完成手术，术中透视见囊壁组发生骨水泥渗漏5 例，其中椎旁渗漏4 例，椎间盘渗漏1 例；囊内组发生骨水泥渗漏4 例，其中椎旁渗漏3 例，椎间盘渗漏1 例，均未发生血管、神经或脊髓受压等并发症。两组患者围手术期资料见表2，两组患者的手术时间、首次穿刺成功率、骨水泥渗漏率、下地行走时间、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。囊壁组术中透视次数和骨水泥注入量均显著多于囊内组（P＜0.05）。术后疼痛症状均较术前明显缓解，创面均愈合良好，无创面延迟愈合、伤口感染、血肿等情况发生。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 随访结果

患者均获随访12～24 个月，平均（17.4±2.4）个月。随访过程中，囊壁组无椎体再次骨折，而囊内组2例（7.7%）出现再次骨折，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），此2 例均再次行PVP 手术后腰痛症状缓解。两组患者随访结果见表3，术后随时间推移，两组VAS、ODI 评分均显著减少（P＜0.05），相应时间点，两组间VAS、ODI 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指标完全负重活动时间(d)腰痛VAS 评分(分)术前术后3 d末次随访P 值ODI 评分(%)术前术后3 d末次随访P 值囊壁组（n=30）5.8±0.7囊内组（n=26）5.7±0.7 P 值0.808 7.1±0.7 2.9±0.9 1.1±0.7＜0.001 0.516 0.560 0.428 7.0±0.9 2.8±0.8 1.3±0.9＜0.001 65.6±4.5 31.0±6.3 22.9±4.1＜0.001 64.9±4.2 29.7±5.4 24.2±4.3＜0.001 0.542 0.436 0.286

末次随访时，囊壁组30 例患者均可正常行走，无跛行；26 例患者均无疼痛症状，4 例活动时有轻微腰痛；27 例患者弯腰活动正常，3 例轻度受限。囊内组26 例患者中，25 例可正常行走，1 例有跛行表现；23 例无疼痛症状，3 例活动时有轻微腰痛；24例患者弯腰活动正常，2 例轻度受限。

2.3 影像评估

两组影像测量结果见表4。两组患者术后3 d 及末次随访时，Cobb 角、伤椎前缘高度和中线高度均较术前显著改善（P＜0.05），但囊内组伤椎前缘高度末次随访比术后3 d 时显著减小（P＜0.05）。两组患者术前Cobb 角、伤椎前缘高度和中线高度差异均无统计学意义（P＞0.05），术后3 d 及末次随访时，囊壁组上述指标显著优于囊内组（P＜0.05）。典型病例见图1、2。

图1 患者，女，66 岁，L1椎体Kümmell 病。1a:术前CT 矢状位影像提示L1椎体内可见“裂隙征”；1b～1d:术中囊壁穿刺法操作透视图，可见骨水泥填充于上、下囊壁，向囊内弥散；1e:末次随访时侧位DR 提示骨水泥未发生明显移位，椎体高度维持良好。Figure 1.A 66-year-old female with Kümmell's disease of L1 vertebra.1a:Preoperative sagittal CT images indicated "fissure sign" of L1.1b～1d:Intraoperative fluoroscopic view of cyst-wall puncture,bone cement was filled in the upper and lower cyst walls,dispersed into the cyst.1e:At the last follow-up,the lateral DR image Indicated that there was no obvious displacement of bone cement and the vertebral height was well maintained.

图2 患者，男，74 岁，L2 椎体Kümmell 病。2a:术前CT 矢状位影像提示L2 椎体压缩骨折，椎体内可见“裂隙征”；2b～2d:术中囊内穿刺法操作透视图，可见骨水泥逐渐填充于囊内，椎体高度有适当增高；2e:末次随访时侧位DR 提示骨水泥未发生明显移位，椎体高度维持尚可。Figure 2.A 74-year-old male with Kümmell's disease of L2 vertebra.2a:Preoperative sagittal CT images showed compression fracture of L2 vertebra with "fissure sign".2b～2d:The intraoperative fluoroscopic view of intracystic puncture showed that the bone cement was gradually filled in the cyst and the vertebral height was increased appropriately.2e:At the last follow-up,the lateral DR image Indicated that the bone cement had not shifted significantly and the vertebral height was maintained properly.

表4 两组患者影像资料与比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

3 讨论

目前，I 期和II 期的KD 在临床上主要采用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）或经皮椎体后凸成形术（percutaneous vertebroplasty,PKP）进行治疗，治疗效果均较理想［8～10］。据文献报道，PKP 与PVP 在恢复椎体高度、矫正脊柱后凸畸形、缓解疼痛等方面没有明显差别［11，12］；而PVP 比PKP 更省时、更经济，适合有较低骨水泥渗漏风险的I 期和II 期的KD 患者［13］。因为PKP 手术球囊扩张后，会进一步破坏椎骨的完整性、增加裂缝的数量，可能会增加骨水泥渗漏的风险［14］，因此有学者认为，对于椎体严重压缩但不伴有神经压迫症状的III 期KD 患者，更推荐PVP 手术治疗［15］。针对各种原因抗拒手术或者身体不能耐受手术的患者，通过抗骨质疏松和功能锻炼的综合替代疗法，部分KD 患者也可获得满意的临床疗效［16］。相比之下，单侧穿刺的PVP 手术更省时、更经济，被认为是更具有临床价值的治疗方法［17，18］。

常规的PVP 手术是将穿刺针刺入到囊内，通过注射骨水泥将囊内进行填充，但是该手术方法经常出现一些并发症：（1）囊壁硬化带阻挡骨水泥分布，致囊内外刚度差过大，远期囊外骨质易发生再骨折，约3.2%的PVP 患者术后会出现椎体再次塌陷［19］；（2）骨水泥与周围囊壁不具有生物相容性，粘合不牢固，在长期生物力学作用下，骨水泥整体移位入周围骨质内或腹膜后等，增加并发症发生的风险［20］。因此，骨水泥分布不均和发生移位是PVP 术后的常见问题。使骨水泥在椎体内进行较合理的分布，可以减少骨水泥发生移位的风险。Qin 等［21］通过PVP 两次骨水泥连续注射方法，先用高黏度的骨水泥填充囊内，再用拉丝初期的低黏度骨水泥缓慢注射，以覆盖之前的骨水泥团块，同时适当渗入到周围骨小梁中，得到了满意的治疗效果。通过文献研究及临床手术经验，笔者认为比较理想的骨水泥分布特点是：（1）囊内充填饱满不留死角，使得骨水泥充满囊变区，形成没有“漏洞”的稳固结构；（2）同时灌注进囊外的骨组织中，与周围骨小梁充分密切接触，形成“左右逢源、前呼后拥、顶天立地”之势；（3）囊内外骨水泥呈“铆钉样”一体结构，使囊内的骨水泥比较稳固地扎根在椎体内，这样不易发生移位。骨水泥发生移位在既往文献中比较常见，唐永超等［22］通过采用PVP 治疗32 例无神经症状的KD 患者，随访2年后发现，8例患者的骨水泥团块周围出现了透亮带，6 例发生了移位或碎裂。良好的穿刺技巧可以避免以上问题的发生。本团队在进行实际手术操作中发现，囊内穿刺法仅容易填充囊变区，受囊变区的限制，周围骨质不易得到骨水泥的渗入；而远囊壁穿刺的方法，仅少量骨水泥能进入到囊变区，不容易将骨水泥完全填充囊变区，故而提出了“囊壁穿刺法”，可兼顾囊变区和囊外区域，实现“精准打击”。注射水泥要将囊内完全充填，不留死角，囊外骨质内要有良好的水泥分布，并与囊内水泥连接。

本研究结果显示，囊壁穿刺法比囊内穿刺法术中透视次数多，但前者骨水泥注入量比后者多，骨水泥分布的区域更均匀；两种穿刺方法的手术时间和骨水泥渗漏率无明显差异。两种手术方法均可以较好地改善疼痛症状和功能恢复，纠正椎体压缩变形和脊柱后凸畸形，但纠正程度随着时间的推移逐渐降低，并且囊内穿刺组随访期间有2 例发生伤椎再骨折，说明囊壁穿刺法能更好地保持椎体术后形态的稳定，可能与囊壁组骨水泥注入量更多和分布更均匀有关。

综上所述，经皮单侧椎弓根经囊壁穿刺椎体成形术治疗I、II 期KD 取得了比较满意的临床疗效，并且远期效果较稳定。本研究为小样本的回顾性研究，临床结论尚需大样本长期随访的前瞻性研究进一步证实。