射频联合胶原酶盘内治疗腰椎间盘突出症的对照研究

许成君

（山东临沂市第四人民医院，山东 临沂 276005）

急慢性腰痛是临床常见多发病，轻者影响工作，重者失去工作能力，严重影响生活质量，这是一个严重的社会经济问题[1]。为解决这一现象，近年来，微创介入治疗腰椎间盘突出症的方法频多，但是单纯的一种疗法都有其弊端，如射频消融术可临时缓解疼痛，却无法使突出的椎间盘消除，而以往常规剂量的胶原酶盘内注射，虽能溶解突出的椎间盘，但椎间盘的快速膨胀引起的剧烈疼痛无法解决，使患者无法接受。我科自2009-03-2011-03对600例腰椎间盘突出症患者，行射频联合50单位胶原酶盘内治疗和单纯盘内射频消融术治疗，进行临床对照性研究，以探讨更好的微创介入治疗腰椎间盘突出症的新技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组600例，男330例，女270例；年龄18～66岁，平均年龄37.1岁；病程3日～5年；病变部位L3-S1间盘，其中 L3-4126例、L4-5264例、L5-S1210例；从病史、临床表现和影像资料，排除腰椎滑脱、脊柱不稳、腰椎管骨性狭窄、颊部裂、伴有终板Modic改变的椎间盘退变、腰椎占位、腰椎结核等疾病。从影像学观察，均为包容型腰椎间盘突出症，突出物分别在4～7 mm之间，最小4 mm、最大7 mm；有412例患者椎间隙的高度发生了变化，是正常高度的2/3，影像学表现与临床症状、体征相一致；所有患者均有腰臀部疼痛或腰及下肢疼痛、麻木，无下肢瘫痪及大小便功能障碍，随机分为A、B两组，A组为射频联合50单位胶原酶溶解术组，B组为单纯射频消融术组；每组各300例，两组均在治疗前行VAS评分。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 两组均在治疗前晚口服舒乐安定2 mg，术前30 min，A组肌注地塞米松5 mg、苯巴比妥钠0.1g；B组肌注苯巴比妥钠0.1g。

1.2.2 手术方法 （1）定位消毒、铺洞巾后，在C型臂引导下取射频穿刺针进行椎间盘内穿刺：俯卧位，腹部垫枕，减少腰椎前凸。进针点定位于责任间盘椎旁8～10 cm处，取椎间盘患侧斜位透视，针体与皮肤呈45°角，针尖斜对上关节突前缘，椎间隙的中点，穿入椎间隙中后1/3处。其中L3-4、L4-5椎间盘穿刺时，L5椎体上关节突尖端对准L4椎体下终板线的中后1/3交点位置，进针方向位于上关节突前缘，椎间隙的中点，在“安全三角”内；L5-S1椎间盘穿刺时，必须充分显示出由L5椎体的下终板、S1上关节突前缘和髂骨翼顶部构成的三角区，进针方向位于三角区内，L5-S1椎间隙的中点。局麻后，以椎间盘穿刺最短投影法为原则，采用共轴技术，使射频穿刺针沿X线光束方向进入椎间盘。进针过程中注意询问患者是否出现下肢放射痛，避免损伤脊神经前支。理想的针尖影像位置应是正位片上在椎间隙的中点内、越过椎弓根的内缘而不超过棘突连线，侧位片上位于椎间隙中后1/3处，不超过椎体后1/4，穿刺成功后，拔出穿刺针芯，然后将匹配的电极置入穿刺套管针内，严格按照射频仪操作规程开机操作，给与一定频率（50 Hz）和电流（0.1 mA）的生理刺激，若测试电压在正常范围之间变化，患者无不适感，可证明毁损区内无感觉神经存在；再予一定频率（2 Hz）和电流（1.0 ma）的生理刺激，若测试电压在正常范围之间变化，患者下肢无肌肉收缩等不适感，可证明毁损区内无运动神经存在，确认电极针在指定位置后，分别采用60°C、70°C、80°C、90°C 和 95°C，每一个温度点测试 20 秒，如无异常，在95°C温度点上行90秒3次射频治疗，在治疗过程中可复制出患者的疼痛症状，如果疼痛症状没有复制出，可适当调整穿刺针的位置，适当追加即可。治疗结束后，B组将射频针退出创可贴覆盖穿刺点，结束手术。A组在完成B组治疗后，留置射频穿刺针8～10 min后，旋转射频穿刺针斜口对准突出物方向，并退针少许，注欧乃派克造影剂0.5 mi，C臂观察造影剂流向突出的椎间盘（图1），5 min后注射50 u胶原酶溶液0.5 ml，观察患者无异常，将射频针退出，创可贴覆盖穿刺点，送回病房，用一次抗生素，嘱患者仰卧4 h后可行自由睡姿，48 h后可下床活动。

1.3 疗效评定

所有患者均行治疗后1、6、12个月通过复诊、电话随访方式，采用治疗前后患者自身对照观察，治疗后1、6、12个月的腰及下肢疼痛程度，以视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评定。临床疗效用改良的MacNab评价方法[2]：（1）显效为症状基本消失，工作和运动完全恢复，VAS评分≤3；（2）有效为偶有腰部不适及下肢疼痛，工作无限制，一般情况下无需特出治疗，VAS评分＞3，但较术前减少3以上；（3）无效为症状无明显改善，需用药对症治疗或手术治疗，VAS评分较术前减少不明显。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，一般资料与两组之间VAS评分采用t检验。治疗前后VAS评分比较用重复测量数据的方差分析，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异，有统计学意义。

2 结果

A、B两组手术均顺利，A组每位手术时间40～45 min，B组每位手术时间25～30 min，住院天数5～7 d，所有患者均未出现椎间盘感染、大血管及神经损伤等并发症，A组也未出现胶原酶过敏等现象。两组治疗前后各时段VAS评分见表1，经比较发现，两组治疗后各时段VAS评分，均较治疗前有明显下降（F=4.53，P＜0.05；F 对=4.12，P＜0.05）。治疗后 1、6、12个月VAS评分，均明显低于治疗前（P＜0.05），A组较B组VAS评分明显降低，为差异有明显的统计学意义（P＜0.05）。

A、B两组治疗后1、6及12个月时的临床疗效见表2。A组三个时段的总有效率分别为89.67%（269/300）、93.33%（280/300）、94.33%（283/300），B 组三个时段的总有效率分别为 76%（228/300）、70%（210/300）、63%（189/300）；A、B 两组不同时段经等级分组资料秩和检验，显示A组治疗总有效率明显高于B组（P＜0.05），且A组远期疗效较B组更确切稳定。

表1 A、B两组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS评分

表1 A、B两组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS评分

注：A组与治疗前比较P＜0.05，与B组比较P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后1个月A 组 300 6.00±1.53 2.60±1.61a B 组 300 6.00±1.41 3.90±1.27a治疗后6个月1.97±1.65ab 3.93±1.41a治疗后12个月1.60±1.54ab 2.83±1.62a

表2 A组与B组腰椎间盘突出症患者治疗后的疗效

3 讨论

目前，治疗腰椎间盘突出症最常用的方法是微创介入疗法，为提高疗效，多为联合应用，如机械与物理、机械与化学、物理与化学等方法。射频消融术[3]能使突出物较快退变缩小，达到对突出物周围神经根、脊髓等的减压目的，此方法为物理高温疗法，可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，减轻局部的炎症反应[4]，达到临床治疗治愈的目的。胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的远期疗效为70～85%之间[5]，胶原酶能特异性地溶解髓核内的胶原纤维蛋白，使突出的髓核变性、软化、回缩或消失，其方法为化学溶解疗法，从而解除突出物对神经根和硬膜囊的压迫，达到疼痛消除的目的。从表2和图2中看出，物理与化学这两种方法的有机结合，产生叠加效应，从影像学观察，突出的椎间盘明显缩小或消失，使治愈率得到很大提高。

射频与胶原酶在盘内的有机结合，最大优点是穿刺路径一致，穿刺时均利用影像学的定位技术，采用C型臂引导下取射频穿刺针进行椎间盘内穿刺技术，进针点定位于责任间盘椎旁8～10 cm处，针体与皮肤呈40～45°角，针尖斜对上关节突前缘，椎间隙的中点，穿入椎间隙中后1/3处，穿刺均在“安全三角区”内；L3-4、L4-5穿刺比较容易，L5-S1椎间盘穿刺时，则必须充分显示出由L5椎体的下终板、S1上关节突前缘和髂骨翼顶部构成的三角区，进针点定位于三角区内L5-S1椎间隙的中点。理论上在穿刺时不会损伤神经根、大的血管，其安全性高。与此同时，又将C型臂引导定位技术应用于定位穿刺操作的全过程，使穿刺准确率、成功率及安全性等均有较大提高。射频消融术和50单位胶原酶盘内治疗的联合，各自发挥其作用，使疗效更加稳固和提高。

本组运用等量造影剂及胶原酶的应用关系，王平均等[6]认为，选择不同注射胶原酶的方式，是提高腰椎间盘突出症治疗效果的有效途径。自国内胶原酶溶解术开展以来，虽有不同的穿刺路径以及不同注射部位之分，但胶原酶注射到突出的椎间盘组织内或周围，才能溶解突出的椎间盘组织[7]。在A组治疗中，常规注射欧乃派克0.5 mi，通过对造影剂分布情况的观察，我们可以及时调整穿刺针角度，使针尖部靠突出的椎间盘最近，固定针体，最终使得造影剂较好的分布在突出物周围，再注射50单位胶原酶溶液0.5 mi。原则是注射多少量的造影剂，能使突出物周围分布均匀，则注射同等剂量的胶原酶溶液，本组在盘内注射造影剂与胶原酶溶液等同，均为0.5 mi，由于盘内压力较大，虽采用射频消融术，通过造影观察，盘内造影剂量较小，均通过突出通道流向突出的椎间盘，将突出的椎间盘组织浸润，这正是我们理想中的最佳配伍，通过此方法的联合运用，术后患者发生疼痛加重的情况明显减少。这可能与先行射频消融，使盘内压力一度减小，再注射50单位胶原酶溶液有关。根据治疗前后影像学观察对照，对椎间隙的高度无影响，无统计学意义。此方法既能有效的治疗腰椎间盘突出症，又能有效的保障原椎间隙的高度，使脊柱的稳定性得到有效保障。

该项临床对照性研究样本较大，远期疗效只进行12个月的随访，有待进一步做3～5年的随访观察，我们相信射频联合50单位胶原酶盘内治疗腰椎间盘突出症，是一种较为理想物理与化学治疗方法的有机结合，值得进一步探索与完善。

[1]Andersson GBJ.Epidemiologic features of chronic low-backpain[J].Lancet，1999，354：581-585.

[2]MacNab l.An analysis of the causes of nerve root involvement inpatients[J].J Bone Joint Surg，1971，53（8）：891-897.

[3]付志俭，谢珺田，宋文阁，等.腰椎间盘突出症的治疗[J].实用疼痛学杂志，2005，1（2）：98-104.

[4]郑光亮，陈镇浩.疼痛的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2003.197-198.

[5]许成君，李德禄，范学玲.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症远期疗效观察[J]. 颈腰痛杂志，2005，26（2）：126-128.

[6]王平均，张浩.胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J]. 颈腰痛杂志，2009，30（5）：436-437.

[7]许成君.硬膜外前间隙连续注射胶原酶与臭氧治疗颈椎间盘突出症的临床研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（8）：808-809.