腹腔镜辅助下腹股沟疝无张力修补术的临床应用

李劲松 冯春在

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组腹股沟疝患者共 65例,均为男性,为腹股沟斜疝或直疝,均为择期手术,分为两组:腹腔镜组 30例,其中斜疝 21例,直疝 9例,年龄 21～75岁,平均 56.45岁。开放手术组 35例,其中斜疝 23例,直疝 12例,年龄 36～78岁,平均60.51岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器 史赛克 1088i腹腔镜摄像系统、迷尔腹腔镜;A-trium皮下充填补片(美国艾瑞姆医疗设备股份有限公司)

1.2.2 手术方法 腹股沟疝无张力修补术:患者取仰卧位,腰硬联合麻醉,常规消毒铺巾。经脐下缘作 0.6 cm小切口,直视下置入 0.5 cm套管针,建立气腹,气腹压 10～12mm Hg。进入迷尔腹腔镜,常规探查腹腔,确定腹股沟疝的分型,在腹腔镜监视下定位内环口,在内环口处腹壁作 2.0 cm小切口,电刀切开皮下脂肪,锐性分离腹外斜肌腱膜,用拉钩拉开,可见下方有“气泡”,为疝囊颈部位,予该处横断疝囊,内荷包缝合高位结扎疝囊颈,远端疝囊无需处理,用食指伸入切口内钝性分离腹膜分离范围为内达腹中线,下达腹膜反折处,向上、外侧达 3.0～4.0 cm,范围应完全包括腹肌薄弱处,然后按腹肌薄弱范围修剪片型补片(补片大小应能完全覆盖腹肌薄弱处及周围 2.0 cm范围),将修剪好补片塞入切口内用手指铺平,使补片完全覆盖腹肌薄弱处,检查创面无活动性出血,腹腔镜监视补片位置良好,完全包括腹肌薄弱处无皱折,予逐层缝合切口,术后需沙袋压伤口 24 h。

开放式腹股沟疝无张力修补手术:即按常规手术于患侧腹股沟区斜切口,暴露疝囊,先高位结扎疝囊颈,再将“伞”形补片填塞于内环口薄弱处,再用片形补片加强后壁。

1.2.3 统计学方法 所有资料采用SPSS 11.0软件统计分析,并进行 t检验和 χ2检验。

2 结果

腹腔镜组及开放手术组共 65例均顺利完成手术。腹腔镜组和开放手术组平均手术时间无差别(t=-2.311,P＞0.05)、腹腔镜组手术出血量比开放手术组少(t=1.982,P＜0.05)、腹腔镜组住院时间比开放手术组短(t=2.053,P＜0.05),手术后随访(至少 1年)腹腔镜组 1例复发,开放手术组 2例复发,开放手术组 1例行再次开放手术,其余 2例患者无特殊不适,拒绝再次手术,两组复发率无差别(χ2=0.028,P＞0.05)见表 1。

表1 65例腹腔镜组及开放手术情况对比

3 讨论

腹外疝是普外科常见病、多发病。多见于小儿及老年人,小儿腹外疝多仅行高位结扎术,成年人疝的手术治疗原则是高位结扎疝囊,关闭内环口和修补局部缺损[1],对于腹股沟疝采用 Bassini法、Halsted法、Mcvay法等方法修补,随着无张力补片的出现,成人腹股沟疝多采用无张力修补术,使手术后复发率明显下降,上世纪九十年代腹腔镜的出现使外科进入了微创的时代,腔镜技术也被应用到腹股沟疝手术中,如:完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(TEP)、经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)、腹腔镜完全腹膜化腹腔内补网片法(TPIPOM)。

腹腔镜辅助下腹股沟疝无张力修补术相对于开放式腹股沟疝无张力修补手术,平均手术耗时无明显区别,平均手术出血及住院时间减少,平均出院费用少,随访复发率无明显区别。提示腹腔镜辅助下腹股沟疝无张力修补术与开放式腹股沟疝无张力修补手术的效果无明显区别,但腔镜辅助下腹股沟疝无张力修补术的手术出血较少,平均住院时间短,体现了腹腔镜的微创优势。

腹腔镜完全腹膜化腹腔内补网片法(TPIPOM)是在腹腔内行高位结扎疝囊颈后,将补片直接贴于内环口缺损处。手术操作简单,手术耗时短[2],但所使用的无张力补片价格贵,4000～5000元,出院费用高。而完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(TEP)和经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)需从腹腔内或从脐部向患侧腹股沟镜下分离腹膜,再将修剪好的补片平铺于腹膜外,手术操作较复杂,需较好的腔镜基础,手术耗时长[3]。而本研究采用的腹腔镜辅助下腹股沟疝无张力修补术是先用腹腔镜定位,使手术切口小,创伤小,使用术者手指放置补片,手术较易操作,在腹腔镜监视下操作,可以准确将补片放置于腹膜与腹横肌之间,并完全覆盖腹肌薄弱处,达到修补目的。其手术要点是:①采用腹腔镜辅助手术,内环口缺损处定位明确,可以使切口较小,手术创伤小,恢复快;②用手指钝性分离腹膜需轻柔,以免分破腹膜,分离范围够广,完全包括腹肌薄弱处;③放好补片后采用腹腔镜检查补片的位置是否合适及有无打折,止血是否完善;④术后需用沙袋压伤口 24 h能有效避免术后伤口血肿形成,以防术后伤口感染手术失败。

综上所述,腹腔镜辅助下腹股沟疝无张力修补术治疗腹股沟疝确实可行。

[1]陈杰,那冬鸣,申英末,等.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用.中华普通外科杂志,2005,2:107-109.

[2]向安国,陈开运,等.腹腔镜完全腹膜化腹腔内置片修补腹股沟疝.南方医科大学学报,2009,29(3):504-505.

[3]王存川,陈鋆,胡友主,徐以浩.完全腹膜外腹腔镜疝修补术 16例报告.中国微创外科杂志,2002,2(6):404-405.