不同假疝囊处理方法对腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术效果及预后的影响比较

吕宗峻 蔡佳瑶

黑龙江省佳木斯市中心医院 1 普外二科 2 消化科 154002

近年来，腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术广泛应用于治疗腹股沟直疝，如何减少术后并发症是该术的重点及难点[1]。腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术中，在游离直疝疝囊并将其回纳后，直疝三角腹壁存在空腔缺损，此处的腹横筋膜明显增厚，被称为假疝囊，有必要关闭此处缺损[2]。在临床上，假疝囊对行腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术的患者存在一定危害，若未合理处理假疝囊，可增大术后补片相关并发症及复发的风险，选择理想的假疝囊处理方法成为亟须解决的问题。一直以来，钉枪钉合法、经腹直肌悬吊法、倒刺线缝合关闭法等被广泛用于处理假疝囊，然而上述方法在术后疼痛、并发症和住院费用等方面上存在弊端，影响手术效果及预后[3]。为探索更好的假疝囊处理方法，近年来，临床有学者尝试采用四针缝合法处理假疝囊，贯穿假疝囊上下及左右的缝合，然而对比常规假疝囊处理方法，四针缝合法能否确切关闭直疝假疝囊，改善预后，尚未形成统一定论[4]。对此，本文比较不同假疝囊处理方法对腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术效果及预后的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2021年9月在我院行腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术的148例腹股沟直疝患者作为观察对象，获得医院伦理委员会批准通过。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)经症状、体征、超声或CT证实存在单侧腹股沟直疝病变；(3)生命体征基本稳定，耐受腹腔镜手术治疗；(4)术中探查存在假疝囊；(5)知悉研究内容，配合治疗和随访，签署知情同意书。排除标准：(1)复发疝、切口疝、复合疝及嵌顿、绞窄疝者；(2)合并重要脏器功能衰竭、凝血功能异常、严重咳嗽、顽固性便秘、肝硬化腹水及营养不良者；(3)长期服用可影响凝血功能的药物者；(4)有下腹部手术史并伴有腹腔粘连者。将患者随机分为A组和B组，各74例。A组男70例、女4例；年龄43～78岁，平均年龄(61.43±3.87)岁；BMI 18～29，平均BMI 25.63±1.75；假疝囊缺损大小12～19cm，平均大小(16.75±2.23)cm。B组男71例、女3例；年龄42～76岁，平均年龄(62.51±3.94)岁；BMI 19～30，平均BMI 24.89±1.63；假疝囊缺损大小13～20cm，平均大小(17.14±1.98)cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 所有患者均行腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术，在假疝囊处理方法的选择上，A组予以经腹直肌悬吊法，在腹腔镜下游离并还纳直疝疝囊后，拉出假疝囊，根据假疝囊大小及其位置，选择美国强生3-0聚丙烯不可吸收缝合线贯穿假疝囊基底部进行十字缝合，将假疝囊悬吊在腹直肌及耻骨梳韧带上，以消除空腔。B组予以四针缝合法，如缝合右侧假疝囊，左手将假疝囊拉入腹腔，右手使用雪橇针三尾线于假疝囊顶端正中缝入，在其右侧(3点钟处)出针；右手持针于假疝囊右侧(3点钟处)进针，在假疝囊下端正中出针；右手持针于假疝囊下端正中进针，在假疝囊顶端正中出针，完成贯穿假疝囊上下的缝合；右手持针于假疝囊右侧(3点钟处)进针，在假疝囊左方(9点钟处)出针，将雪橇针缝入右侧的腹直肌，完成贯穿假疝囊左右的缝合；松开假疝囊，拉紧缝线，与最长的线尾打结，完成整个假疝囊的缝合。术后常规不置管引流，逐渐进食流质、半流质及普食，适量下床活动，并积极对症支持治疗，无特殊不适予以出院。

1.3 观察指标及随访 记录术中及术后指标(术中出血量、假疝囊关闭时间、手术时间、住院时间)，在术后1d及3d进行视觉模拟评分(VAS)，以10分制计分，0分表示无痛，评分越高，表示疼痛越明显。以定期门诊复查及电话联系的方式，随访12个月，观察切口愈合延迟、补片感染、血清肿、慢性疼痛、异物牵拉感等并发症发生情况及复发情况，其中血清肿为彩超检出术区存在潴留性液体，比较两组并发症发生情况及复发情况。

2 结果

2.1 两组术中及术后指标比较 两组均顺利完成手术，无中转开腹病例，在术中出血量、住院时间方面差异均无统计学意义(P>0.05)；B组假疝囊关闭时间、手术时间均长于A组(P<0.05)；见表1。

表1 两组术中及术后指标比较

2.2 两组术后1d、3d VAS评分比较 B组术后1d的VAS评分低于A组(P<0.05)；见表2。

表2 两组术后1d、3d VAS评分比较分)

2.3 两组并发症发生情况及复发情况比较 两组患者均获得随访，未发现肠管损伤、补片感染等严重并发症，无复发情况发生，B组并发症总发生率为8.11%，低于A组的20.27%(χ2=4.495，P=0.034<0.05)；见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术为国内外临床重点推荐治疗腹股沟直疝的术式，然而术中分离并复位疝囊后，增厚松弛的腹横筋膜向外突出、延续，形成假疝囊[5]。假疝囊的本质是腹壁上存在的空腔缺损，容易导致术后渗液积聚，被认为血清肿、补片感染、补片移位等并发症的独立危险因素。也有研究显示，假疝囊较大，补片挛缩、移位，甚至滑入空腔导致疝复发的可能性增大[6]。由此可见，确切关闭假疝囊，是改善腹股沟直疝患者预后的关键所在。然而腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术中缝合假疝囊的难度较大，原因可能如下：(1)假疝囊位于前下腹壁，在腔镜下需从下往上看，导致术野受限；(2)假疝囊邻近腹壁下血管，缝合操作易损伤血管，增大出血量，甚至诱发难以控制的大出血；(3)在缝合假疝囊时，需牢牢牵拉腹横筋膜，才能防止其回缩，确保有效缝合[7-8]。对于接受手术治疗的腹股沟直疝，能否充分缝合、固定假疝囊，是选择其处理方法的主要依据，目的是减少手术相关并发症发生。

国内外学者一直在寻求更合理的假疝囊处理方法，期望关闭、缝合假疝囊。经腹直肌悬吊法是处理假疝囊的常规方法，在拉出假疝囊后，将其缝合在腹直肌及耻骨梳韧带上，拉紧腹横筋膜，以消除空腔，具有操作简便、效果确切和成功率高的优点[9]。但此方法增大了腹壁切口细菌侵入感染的风险，术后慢性疼痛较为常见。本文中A组术后1d的VAS评分更高，疼痛程度更大。临床也有学者采用钉枪钉合法或倒刺线缝合关闭法，但两者均会显著增加医疗费用，有误伤血管、神经、脏器及引起出血、疼痛的潜在风险，难以推广[10]。近年来，临床兴起采用四针缝合法处理假疝囊，提前拉直弯针后端，使弯针前端具有一定弧度，目的是便于持针钳夹和调整方向，减小缝针刺穿血管的风险[11]。本文结果显示，两组均顺利完成手术，无中转开腹病例，提示经腹直肌悬吊法和四针缝合法处理假疝囊均具有可行性，而后者进针及出针位置均在假疝囊，将松弛的假疝囊上下及左右两端紧密地缝合，达到线结固定和完全闭合的效果。此外，本文中B组假疝囊关闭时间、手术时间均长于A组，原因在于四针缝合法不易掌握，导致操作相对耗时，临床医师需清楚其解剖特点，熟练操作要点，反复练习，注重技巧，才能更快地渡过学习曲线。

本文结果显示，B组术后1 d的VAS评分低于A组，与付焱等[12]的研究结果相似，提示四针缝合法处理假疝囊，比经腹直肌悬吊法者更能减轻患者的疼痛感。分析原因：四针缝合法的穿刺点较少，穿刺造成感染、疼痛的风险较小；与此同时，四针缝合法在牵拉假疝囊的前提下，完成夹针、缝合、出针，可有效防止腹横筋膜组织回缩，缝合张力保持更小，不易发生异物牵拉感，亦有助于减轻术后疼痛，能否减少并发症和疝复发，有待商榷。在四针缝合法中，分别贯穿假疝囊上下及左右进行缝合，借助三尾线固定结，将假疝囊固定在腹直肌外侧缘，将增厚的腹横筋膜拉入缝合的区域内，能有效缩小、固定假疝囊，加固直疝缺损的腹壁，使网片平整覆盖，保证腹横筋膜的平整[13-14]。本文结果还显示，B组在严重并发症和复发方面并未较A组具有显著优势，未达到预期结果，这可能与样本量较少有关。而B组并发症总发生率低于A组，与徐飞等[15]的研究结果相符，提示四针缝合法较经腹直肌悬吊法，更能减少并发症发生，究其原因在于四针缝合法能拉平松弛的腹横筋膜，有效消除其往前突出的缺损。基于本文结果认为，四针缝合法处理假疝囊的创伤小，可重复性强，经济成本更低，对特殊耗材需求少，实用性好，尤其适用于在基层医院中推广应用。

综上所述，腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术中采用经腹直肌悬吊法和四针缝合法均能有效关闭直疝假疝囊，后者更能减轻术后疼痛和减少并发症发生，值得推广应用。当然，本研究存在样本量不多、均来源单一中心、随访时间不长的不足之处，有待日后扩大研究规模，深入分析不同假疝囊处理方法对患者远期预后的影响，为选择合理的假疝囊处理方法提供高级别证据支持。