斜疝巨大疝囊TAPP 中不同疝囊处理策略的应用研究

杨传振

（天津市东丽区东丽医院普外科，天津 300300）

腹腔镜下腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal repair，TAPP）是目前临床治疗腹股沟斜疝的重要术式，具有术中解剖标志明晰、操作空间大、疝内容物易辨认等优势[1-3]。疝囊的处理是术中核心步骤，不仅与手术质量密切相关，还可能影响患者远期恢复效果。《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017 版）》[4]中虽对TAPP 手术操作进行规范化，但术中如何游离疝囊仍缺乏统一标准。常规游离、横断疝囊，易出现输精管损伤、出血、术后血清肿等并发症，近年来随着医疗技术发展及临床经验积累，部分学者提出可T 型切开疝囊、向两侧游离，为巨大疝囊的斜疝患者提供新的处理方案[5]。研究表明[6，7]，手术患者因创伤操作导致炎性因子、氧化应激相关因子等异常表达，创伤应激指标变化不仅可客观反映手术损伤程度，还可预测患者术后恢复情况，但不同疝囊处理策略对TAPP 患者炎性因子、氧化应激指标变化影响如何，临床鲜有报道。本研究选取我院斜疝巨大疝囊拟行TAPP 治疗患者102 例为研究对象，旨在从创伤应激、并发症等方面对比不同疝囊处理策略的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月～2020 年2 月天津市东丽区东丽医院斜疝巨大疝囊拟行TAPP 治疗患者102 例，依据随机数字表法分为研究组与对照组，各51 例。研究组年龄42～76 岁，体质量指数（BMI）17～26 kg/m2，病程12～32 个月，缺损大小15～19 cm2。对照组年龄43～78 岁，BMI 17～27 kg/m2，病程12～30 个月，缺损大小15～18 cm2。两组年龄、BMI、病程、缺损大小、病变部位、合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者知情本研究并签署同意书。

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018 年版）》[8]中相关诊断标准；②斜疝；③男性；④单侧病变；⑤Gilbert 分级为Ⅲ型疝；⑥疝囊进入阴囊。排除标准：①凝血功能异常；②复发性疝；③急诊嵌顿、绞榨疝；④合并感染性疾病；⑤严重营养不良；⑥合并肝硬化、腹水或肝纤维化；⑦恶性肿瘤。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 两组均行TAPP 治疗，建立手术气腹、套管，切开腹膜，游离Retzius 间隙和Bogros 间隙，分离疝囊，精索去腹膜化，并追平腹膜返折线，放置补片，缝合关闭腹膜，解除气腹，拔除套管。术中研究组采取T 型切开疝囊、向两侧游离，分离疝囊后，沿长轴方向于疝囊顶端主动剪开腹膜（约3 cm），垂直长轴向两侧切开疝囊，继续游离，避免损伤输精管、精索血管，直至两端切口会合，完整游离疝囊。对照组常规游离疝囊，分离疝囊后，于距内环口约3 cm处横断疝囊，左手以抓钳抓住近端，完全游离疝囊。

1.3.2 指标检测方法 取3 ml 晨空腹静脉血，室温凝固，3000 r/min，离心半径：5 cm 离心10 min，分离取上层血清。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验试剂盒测定C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒由广州万孚生物技术股份有限公司提供；采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶（SOD）水平，试剂盒由天津中新科炬生物制药有限公司提供；采用硫代巴比妥酸比色法测定丙二醛（MDA）水平，试剂盒由上海信然实业有限公司提供；采用DTNB 直接显色法测定还原型谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px），试剂盒由杭州诚信生物科技有限公司提供。

1.4 观察指标 ①围术期情况：包括手术时间、疝囊游离时间、术中失血量、住院费用、下床活动时间、住院时间；②术前及术后12、24、48 h 疼痛程度，采用视觉模拟量表（VAS）[9]评估，共10 分，得分越高疼痛越严重；③术前、术后第1、3 天炎性反应指标，包括血清CRP、IL-6、TNF-α 水平；④比较两组术前、术后第1、3 天氧化应激指标，包括血清GSH-Px、MDA、SOD 水平；⑤并发症发生率，包括血清肿、阴囊血肿、感染、术区积液；⑥术后随访6 个月，比较两组疾病复发率。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料采用Ridit 检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较 研究组手术时间、疝囊游离时间、下床活动时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院费用、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组围术期情况比较（）

表2 两组围术期情况比较（）

2.2 两组VAS 评分比较 研究组术后12、24、48 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组炎性反应指标比较 两组术后第1、3 天血清CRP、IL-6、TNF-α 水平较术前增高，但研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 两组应激反应指标比较术后第1、3 天两组血清MDA 水平较术前增高，GSH-Px、SOD 水平较术前降低，但研究组血清MDA 水平低于对照组，GSH-Px、SOD 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.5 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.991，P=0.046），见表6。

表3 两组VAS 评分比较（，分）

表3 两组VAS 评分比较（，分）

表4 两组炎性反应指标比较（）

表4 两组炎性反应指标比较（）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

表5 两组应激反应指标比较（，U/ml）

表5 两组应激反应指标比较（，U/ml）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

表6 两组并发症比较[n（%）]

2.6 两组疾病复发率比较 两组各有2 例患者失访，除外失访者，研究组术后1、3、6 个月疾病复发率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 两组疾病复发率比较[n（%）]

3 讨论

腹股沟疝为腹腔内器官组织从腹壁缺损向体表凸起，据统计，全球每年超过2000 万例患者行腹股沟疝手术[10-13]。术中常见的疝囊处理方式为横断疝囊与完全剥离，但需结合疝类型、疝囊大小、医师技能、经验等选择处理方式，但需注意避免输精管、精索血管及腹壁下血管损伤。

TAPP 术中传统横断疝囊时只能左手牵拉疝囊近端进行两侧的游离，操作难度明显较大，难以各角度牵拉整个疝囊，对疝囊下方与精索内筋膜解剖暴露不清楚，易对该部位精索血管与输精管造成损伤。疝囊为新月形状，一分为二，两边部分的半个近端疝囊可以分别进行游离，本研究在TAPP 术中对疝囊处理进行改良，T 型切开疝囊，向两侧游离，结果显示，研究组手术时间、疝囊游离时间、下床活动时间短于对照组，术中失血量少于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），且未增加并发症发生风险，与周太成等[14]研究结果相似。与常规横断疝囊对比，TAPP 术中采用T 型切开疝囊、向两侧游离的策略，具有以下优势：①T 型切开疝囊后向两侧游离过程中容易找到横断疝囊的“会师点”，简化疝囊游离步骤；②在疝囊颈部上方主动切开，能很好暴露疝囊下方与精索关系，避免损伤下方组织，降低术中损伤血管引起出血风险，减少术中出血量，保持创面干净，进而减少止血时间，缩短游离疝囊时间，同时有利于减少术后渗出，降低并发症发生率；③T 型切开后游离的腹膜瓣下缘缝合面更宽、张力更小，可降低腹膜缝合难度，节省手术时间。本研究还发现，研究组术后12、24、48 h VAS 评分低于对照组（P＜0.05），分析主要原因在于T 型切开疝囊后更易游离近端疝囊，且向两侧游离使术中暴露良好，周围组织损伤轻微有关，从而有效减轻疼痛。但需注意斜疝疝囊与精索结构关系密切，二者之间无膜性分割层，术中应谨慎分离，避免对精索血管和输精管造成损伤，此外游离疝囊过程中若出现疝囊破损要及时修补，采用可吸收线缝合，避免内脏与补片接触，降低感染发生风险[15，16]。

CRP、IL-6、TNF-α 均为炎性标志物，其中CRP 是一种急性应急蛋白，机体在受到组织损伤时其表达水平急剧上升，且上升幅度与损伤程度呈正相关[17，18]；IL-6 是由胶质细胞分泌的促炎因子，机体受到损伤后会呈异常高表达[19，20]；TNF-α 是启动、诱导机体炎性反应的细胞因子，机体损伤后其水平会升高，同时诱导多种炎症介质释放，加重组织内皮细胞损伤[21，22]。MDA 是氧自由基作用于脂质后的过氧化产物，可作为评价机体脂质过氧化反应的重要指标[23，24]；SOD 是一种抗氧化酶活性物质，可清除机体超氧阴离子，减轻机体氧化应激损伤[25]；GSHPx 为机体内分布广泛的过氧化物分解酶，可清除过氧化氢，预防细胞膜结构受损，在手术创伤作用下，其活性下降[26]。本研究中，两组术后第1、3 天血清CRP、IL-6、TNF-α、MDA 水平较术前增高，GSH-Px、SOD 水平较术前降低，但研究组血清CRP、IL-6、TNF-α、MDA 水平低于对照组，GSH-Px、SOD 水平高于对照组（P＜0.05）。TAPP 中T 型切开疝囊不过多游离远端疝囊，相比疝囊横断、完整剥离疝囊，可减少疝囊剥离面，且向两侧游离可更好暴露解剖结构，有助于减轻副损伤，因此，减少氧自由基及炎性因子生成，降低炎性应激及氧化应激。但TAPP 中炎性因子与氧化应激指标变化是否存在线性相关关系仍需进一步研究，为评估手术应激提供更为精简的方案。

综上所述，与常规游离疝囊相比，斜疝巨大疝囊患者行TAPP 中采取T 型切开疝囊、向两侧游离，可简化手术操作，进行更好的解剖暴露，降低腹膜缝合难度，有效减少术中失血量，缩短疝囊游离时间、手术时间及下床活动时间，有利于减少术后局部渗出，降低疼痛程度及并发症发生率，且不增加术后疾病复发风险，并从炎性因子及氧化应激指标变化等方面客观证实其微创性。